Paraphimosis

PROTOCOLES

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Généralités

Le paraphimosis réfère au prépuce rétracté derrière le gland qui ne peut pas retourner à sa position habituelle suite à une congestion veineuse et lymphatique. L’anneau ainsi créé occasionne en quelques minutes voir quelques heures, un œdème du prépuce ainsi qu’une douleur importante. Le réseau artériel ne serait compromis qu’après plusieurs heures à jours.

Les complications sont rares et peuvent comprendre une ischémie du gland avec nécrose du gland et/ou pénis jusqu’à une atteinte gangréneuse associée à une auto-amputation (rarissime).

À ne pas confondre avec le phimosis qui implique une couverture du gland par le prépuce qui ne peut être rétracté. À la naissance, le prépuce est fusionné au gland et donc non rétractile, on parle donc d’un phimosis physiologique.

ÉVALUATION

Diagnostic différentiel

  • Balanoposthite
  • Traumatisme des organes génitaux externes/fracture pénienne
  • Syndrome du tourniquet (ex. cheveux)
  • Priapisme
  • Œdème généralisé (en association avec une maladie cardiaque, rénale ou hépatique)
  • Piqûre d’insecte (peut-être associé à du prurit, souvent asymétrique et site de piqure/papule pourrait être visualisée)
  • Angioedème (médicamenteux ou angioedème héréditaire)

Histoire

Symptômes
  • Œdème
  • Douleur
    • ! Peut-être une cause d’irritabilité chez l’enfant préverbal
  • Difficulté à uriner avec ou sans diminution du jet urinaire jusqu’à l’obstruction complète du jet
Facteurs de risque
  • Phimosis (souvent partiel) avec collet serré qui rend la rétraction difficile
  • Trauma du pénis
  • Activité sexuelle
  • Post-procédure génito-urinaire (cathétérisation, cystoscopie, etc.)

Examen physique ciblé

Signes
  • Bande constrictive en proximal du gland (sous le sillon balano-préputial)
  • Œdème et sensibilité du pénis à la palpation (zone distale uniquement)

*Si l’obstruction urétrale est complète, un globe vésical pourrait également être retrouvé à l’examen (très rare).
*L’ischémie du gland devrait être suspectée si celui-ci est dur à la palpation et que la peau est bleue ou noire.

 

Investigations

Aucune nécessaire

PRISE EN CHARGE

Traitement

Réduction à tenter le plus rapidement possible, dans les conditions optimales.

 

S’assurer de l’absence de contre-indication à la réduction
  • Anomalie urogénitale
  • Chirurgie des organes génitaux externes récente/pénienne antérieure
  • Signes de nécrose ou compromis vasculaire sévère

**Dans ces cas: Appeler l’urologue de garde

 

Étapes:

Analgésie

Selon l’urgence de la situation, la tolérance et l’âge du patient:

Anesthésique topique
  • LET gel (lidocaïne 4%, épinéphrine 0.1%, tétracaïne 0.5%) ou gel lidocaïne (4 ou 5%) ou crème EMLA (lidocaïne 2.5% + prilocaïne 2.5%)
    • Appliquer au niveau du gland et prépuce
    • Recouvrir pour 30 minutes d’un tégaderme

Contre-indications

    • Allergie ou contre-indication à une des composantes du gel d’anesthésiques locaux (ex épi: nécrose gland, ex lido: déficit G6PD)
      • Dans ces cas, envisager l’utilisation d’une analgésie systémique
    • Ne pas utiliser une trop grande quantité de gel chez les nouveau-nés < 3 mois, car ils sont plus à risque de méthémoglobinémie
Analgésie Systémique
  • Ex. Fentanyl IN ou morphine IV selon le niveau de douleur
Sédation Analgésie Procédurale
  • Ex. Nitronox, sédation IN selon l’anxiété et la coopération du patient

 

2e : Diminution de l’œdème 

Si analgésie contrôlée et que le temps le permet (ne pas retarder la technique de réduction pour cette étape)

  • À favoriser: Compression manuelle
    • Circonférentielle pour quelques minutes ad 20 minutes maximum
    • Être patient- chaque arrêt de compression manuelle perd de son efficacité

  • Si délai est prévisible: Agent osmotique
    • Imbiber des gazes d’un agent osmotique (sucre granulé, dextrose 50% ou mannitol 20%) et recouvrir d’une gaze stérile pour 30-45 minutes

 

3: Réduction manuelle

  • Pression au niveau du gland avec les pouces avec réduction simultanée du prépuce via les doigts de chaque côté comme si on déroulait un bas.
  • La réduction se fait souvent sur quelques minutes et peut prendre plus de 2 minutes.

Conseils de départ

  • Pas de rétraction du prépuce pour la prochaine semaine; ne pas rétracter de façon trop importante par la suite
  • Éviter les relations sexuelles le cas échéant pour plusieurs jours
  • Renforcer l’hygiène à l’eau (bain de siège TID); éviter les irritants (savons parfumés, bain moussant)
  • Repositionner le prépuce après l’hygiène
  • Antibiotiques topiques (bactroban > polysporin) TID au niveau du prépuce si légère déchirure/bris muco-cutanés après la réduction
  • Reconsulter
    • Si apparition d’une nouvelle rougeur, œdème, douleur ou pus, fièvre ou récidive
  • Organiser un suivi
    • D’ici 1-2 semaines avec le médecin traitant pour évaluer la guérison, les infections secondaires et renforcer l’hygiène
    • Si un phimosis avec collet préputial serré est toujours présent par la suite, envisager l’amorce d’un traitement topique avec triamcinolone 0.1% (Kenalog) crème BID x minimum de 4 mois (répéter au besoin 1x; soit 8 mois total)

Quand référer

Si :

  • Échec de réduction avec la technique manuelle
  • Trauma significatif durant la réduction
  • Suspicion de nécrose du prépuce/gland
  • Obstruction urinaire complète
  • Paraphimosis récurrents
  • Anomalie urogénitale/chx récente

Transfert vers un centre tertiaire

Merci d’aviser pré-transfert,

Numéro de téléphone, centrale téléphonique CCAR 514-345-4992 

 

A Boutin (urgence), N Lucas (urgence),  J Gravel (urgence), EDTrottier (urgence), Julie Franc-Guimond (urologie)