PROTOCOLES

FOPR



Voir aussi


Généralités

 Les brûlures thermiques seront discutées ici.

Le mécanisme de brûlures le plus fréquent chez l’enfant est par contact avec des liquides chauds (breuvage, soupe, bain), particulièrement chez les moins de 5 ans, et par contact direct avec un objet chaud (élément du four, fer à repasser, calorifère). Leur réduction dépend de la prévention par l’éducation, la réduction de la température maximale des chauffe-eaux, l’enseignement des manœuvres de premiers soins et la présence de détecteurs de fumée.

En cas de brûlures par feu (extérieur, domiciliaire, matériel inflammable), on doit envisager la possibilité d’un polytraumatisme par explosion, une inhalation de  fumée responsable de lésions de l’arbre respiratoire (chaleur, particules, gaz irritants) de même qu’une intoxication par monoxyde de carbone (CO) et/ou cyanure.

Les jeunes enfants sont particulièrement à risque lors de brûlures de:

  • Brûlures plus profondes
  • Perte volémique vu leur grande surface corporelle p/r à leur poids
  • Hypothermie
  • Surcharge volémique vu leur fonction rénale immature
  • Infection
  • Intoxication au CO

 

Risque de mortalité corrèle avec % surface corporelle brûlée, jeune âge, déficit en base, inhalation et soins. Il s’agit de la 3e cause de mortalité chez l’enfant.  

ÉVALUATION

Histoire

Revue de l’histoire en spécifiant l’heure de l’accident et les premiers soins reçus.

En cas de feu, évaluer s’il y a eu explosion/trauma, symptômes respiratoires, tachyarythmie, lipothymie, syncope, désorientation, convulsion, céphalée, nausée, vomissement. Évaluer la durée d’exposition et la présence d’autres victimes.

Évaluer s’il s’agit d’un accident ou de lésions non accidentelles.

 

Examen physique ciblé

Voir également traitement

Évaluation de la superficie de la brûlure de 2e et 3e degré

Schéma de Lund-Browder pour l’estimation des surfaces brûlées (ne pas inclure les régions avec érythème simple).

Zones constantes avec l’âge inscrites sur le schéma. Zones A (tête), B (cuisse), C (jambe) variables avec l’âge et inscrites dans le tableaux ci bas.

IMG_1295

Attention, zones inscrites dans le tableau pour ‘’1/2 Head, 1/2 Thigh,  1/2 Leg’’  sont variables selon l'âge et représentent le % du corps représenté par la tête, une cuisse, une jambe pour l’âge en antérieur OU en postérieur.    Ex. Si un patient de 1 an a une brûlure recouvrant tout son visage, sans atteindre le derrière de sa tête, et tout son bras supérieur D en antérieur, cette brûlure représente 10.5% de sa surface corporelle (8.5 % pour la tête en antérieur +  2% pour le bras sup en antérieur = 10.5)

PRISE EN CHARGE

Traitement

 BRÛLURES SÉVÈRES ET EXTENSIVES:

Salle réanimation si brûlures ORL, Sx respiratoires, désaturation, instabilité hémodynamique, GCS<15 (Glasgow Coma Scale), brûlures ≥10%histoire de syncope ou d’arrêt cardio-respiratoire, brûlure électrique/chimique, incendie/explosion/trauma

**Isolement protecteur**

ABC, D incluant douleur (voir traitement), E et évaluation de la brûlure (voir diagramme)

A : Atteinte du Airway et Cou

  • Vérifier la présence de brûlure ORL : poils nez roussis, voix rauque, stridor, dysphagie, suie au niveau du nez ou de la bouche, œdème des lèvres, de la langue, du pharynx, cou, expectorations charbonneuses, toux aboyante

= Risque d’œdème laryngé (œdème peut progresser rapidement)

Insulte par inhalation, brûlure, réponse inflammatoire puis par infection, barotrauma

  • Consulte Anesthésiste précoce
  • Intubation précoce si atteinte oropharyngée (ci haut)/ brûlure face importante/ circulaire cou/thorax, détresse respiratoire, désaturation malgré O2, GCS ≤8 et selon circonstances (ex. extensives (30%), explosion, analgésie, transport)
  • Collet cervical si suspicion d’explosion, trauma

 

B : Évaluation Respiratoire et Traitement précoce

  • En plus des signes vitaux fréquents, évaluer l’effort respiratoire, l’auscultation
  • O2 100% par masque réservoir d’emblée si brûlure par feu ou pour saturation ≥96% et poursuivre monitorage en continu
    • Atteinte respiratoire possible des voies aériennes supérieures, inférieures ou toxicité systémique
    • Si possible intoxication au CO,  donner 100% O2 ad HbCO <5%
      • Dosage HbCO sur gaz capillaire le plus rapidement possible
      • Considérer chambre hyperbare si :
        • Syncope,  GCS<15, ischémie cardiaque, HbCO >25% (15% si grossesse)
  • Traiter un bronchospasme associé à irritation par feu avec β2-agoniste inh
  • RX Poumon

 

C : Évaluation Circulation et Traitement précoce

  • RC, TA et perfusion. ECG
  • Bilan lors d’installation de l’IV
    • FSC, coagulogramme, ionogramme, ICa++, CK, troponine, albumine, urée, créatinine, glycémie, gaz capillaire- incluant HbCO si par feu, lactate, ast/alt, code 50/crossmatch, analyse urine
  •  Ouvrir 2e voie veineuse

 

TRAITEMENT DES PERTES VOLÉMIQUES (brûlure >10% 2e +3e degré)

Si patient stable hémodynamiquement, débuter rapidement une perfusion intraveineuse pour éviter un choc hypovolémique, tout en évitant les conséquences d’une hyper-volémie, telles que l’œdème pulmonaire, l’aggravation des brûlures, la survenue d’un syndrome des loges/compartiment abdominal, thoracique et des membres nécessitant une escarrotomie avec ou sans fasciotomie.

 BRÛLURES EXTENSIVES (30%) 

Débuter d’emblée avec un soluté lactate Ringer sur 1re heure si brûlures semblent extensives et soluté non reçu:

    • < 5 ans:    125 mL/h
    • 6-14 ans: 250 mL/h
    • >14 ans: 500 mL/h

 

  TOUTES BRÛLURES  > 15 % 
    • Heure événement _____________ 
    • Temps résiduel du soluté du 1er 8h depuis l’heure de l’événement  ___________ (T)
    • Volume déjà donné ___________ (Volume 1) (inclure la 1re heure tel ci haut si donné)

 

 Lactate Ringer

    • 3ml/kg/% brûlures    = __________ ml /24h total (considérer 4mlkg/% si brûlure inhalée) (Volume 2)

 

    •  Premier 8h : (½ V2 : ______ – V1 :______ )/T :______=   soit   ________ ml /h  ad ______h  
    •  16h suivant : ½V2_________ /16 =   soit  _________ ml/h ad _______h

 

 + Chez patient  < 30kg: Ajouter Dextrose 5% NS ou Dextrose 5% Lactate ringer au besoin d'entretien                                                                                           (4ml/kg/h pour premiers 10kg, 2ml/kg/h pour 10à 20 kg suivants, 1ml/kg/h pour les kg suivants)

Exemple de calculs:            
brulure calcul 201611

 

 BRÛLURES 10-15% 

Soluté une à une fois et demi les besoins d'entretien

 *******À tout âge, patient doit recevoir au total un MINIMUM de ses besoins d’entretien  si à jeûn*******
  •  Sonde urinaire particulièrement si brûlure>20% , brûlure du périnée, patient intubé

Évaluer diurèse aux heures et viser 0.5-1.5 ml/kg/h d’urine. Diminuer soluté si  plus de 2ml/kg/h ou 100ml/h pour 2 heures consécutives et augmenter soluté si moins de 0.5-1ml/kg/h d’urine.

 

  • Si présence de choc, donner bolus de NS ou LR 20cc/kg max 1L ad 3 fois et rechercher cause
    • Si atteinte de l’hémodynamie, considérer :
      • perte liquidienne (à 12-24h) et choc distributif (à J2-5) post insulte
      • dysfonction myocardique immédiate par, intoxication au CO et/ou cyanure ou tardive par relâche de médiateurs inflammatoires
      • perte sanguine par trauma viscéral et orthopédique (ex. explosion)
    • Considérer
      • Transfusion si saignement actif (rare, 5% 1er 24h)
      • Agent inotrope
      • Hydroxocobalamine (vit B12) 70mg/kg (max 5g) iv/io perfusion en 15 minutes d’une concentration de 25 mg/ml avec filtre si suspicion intox cyanure vu feu en espace clos et arrêt cardiorespiratoire, hypotension, arythmie, GCS≤8, lactate≥8mmol/L, peau non brûlée rouge cerise, haleine d’amande, puis :
        • Poursuivre O2 100%
        • 2e dose vit B12 70mg/kg (max 5g) iv/io en 15 minutes si non amélioré post 1er Tx

 

 D : Évaluation neuro et traitement de la douleur  

  • Acétaminophène 15mg/kg (max 650-975mg) po/ir q 6h régulier x 24h (max 650mg et 5 doses par jour si q 4h prn)
  • Fentanyl 1-2mcg/kg (max 75-100mcg) intranasal pour 1er pansement
  • Morphine 0.2mg/kg (max 10mg) po aux 3-4h prn
  • Morphine 0.1mg/kg (max 5-10mg) iv q 3h prn (PCA, perfusion si IET)
  • Nitronox 50% avec O2 pour pansement
    • si absence de brûlures par inhalation, trauma
  • Distraction

 

**Suivi neurovasculaire distal des membres atteints

***douleur importante à la mobilisation peut signaler un syndrome des loges/compartiment nécessitant une intervention chirurgical (escarrotomie, fasciotomie)

 

 E : Évaluer l’étendue des lésions par brûlure et rechercher autre trauma 

1er Soins :

  • Si extensif : Isolement protecteur, drap stérile/Telfa (md)
  • REFROIDIR la brûlure 15-20 minutes avec eau stérile si non fait en pré hospitalier
    • Efficace même plus d’1h post
    • En évitant l’hypothermie ("cool the burns, warm the patient") surtout chez nourrisson ou brûlure extensive (30 %):
      • Utiliser Bair Hugger(md)/Warm Touch(md), soluté chauffé/Hot Line(md)
      • Réhydratation plus courte durée (5min selon ABLS)
  • Retirer les vêtements carbonisés, bijoux (bagues, colliers, bracelet, piercing, verres contacts)
  • Nettoyer avec Normal Salin si propre ou chlorhexidine aqueuse si plaie contaminée (puis rincer au Normal Salin)
  • Retirer poudre sèche avant de rincer (min 30 minutes) si brûlure chimique
    • Protection des soignants

 

Étendue des lésions :

  • Calculer le % de surface corporelle couvert de brûlures de 2e et 3e degré.

Main de l’enfant= 1% de sa surface corporelle (main et doigts). Voir schéma ci haut

  • 1er degré, Épiderme: coup soleil NON inclus dans le calcul
  • 2e degré sup, Derme supérieur: phlyctène (intacte ou pas), suintant, douloureux, recolore suite à la pression
  • 2e degré profond, +50% de Derme  : plus pâle et sec, douleur modérée, recolore moins suite à la pression
  • 3e degré, ad graisse : apparence cuir, induré, pâlit et ne se recolore pas suite à la pression

** degré réel de profondeur de la brûlure n’est pas précis le 1er 24h, lié au degré de température, durée exposition, hypovolémie, œdème

  •  Consulter la chirurgie/chirurgie plastique si brûlure circonférentielle ou importante d’un membre (œdème se développe a/n de tissus brûlés et non brûlés dans les cas de brûlures importantes (fuites capillaires))
    • élever le membre atteint
    • suivi neurovasculaire distal
    • aviser si douleur importante à la mobilisation (possibilité syndromes des loges/compartiment)

 

  •  Culture nez (recherche MRSA) et plaie

 

PANSEMENTS:
  • Visage: Polysporin QID et prn pour garder humide
  • 2e degré corps
    • Débrider pré bandage si bulle large ou crevée ou contaminée
    • Polysporin(md), Bactigras(md), compresses sèches NON encerclantes et Kling lâches si brûlures qui devront être réévaluées rapidement par chirurgie, plastie ou centre tertiaire en 24h ou moins (voir quand référer) 
    • Acticoat flex (md) badigeonné de gel Intrasite(md), en bandes non encerclantes recouvertes de compresses humides d’eau stérile et de Saran Wrap Press & Seal(md) permet suivi à 48-72h du patient en clinique externe et aurait des propriétés anti inflammatoires, si brûlure mineure pouvant avoir suivi en externe. 

 

Autres soins

  •  Installation d’un tube oro/nasogastrique, dans le but de diminuer vomissements dans les premières heures (surtout si brûlure>20%, IET, trauma), puis de débuter précocement l’alimentation entérale chez le patient brûlé sévèrement (patient NPO au départ).

 

BRÛLURES MINEURES

Voir section D et E précédentes

Assurer hydratation orale adéquate ou IV aux besoins d’entretien si po limité.

Attention: Grande zone brûlée chez le jeune enfant, même si seulement 1er degré,  pourrait avoir besoin de réhydratation IV tel soluté D5%NS à une fois , une fois et demi ses besoins entretiens (voir ''C'').


 

Conseils de départ

Quand référer

Admission en traumatologie avec consultation plastie, équipe de la douleur et, selon la situation, USIP, anesthésie, pneumologie, orl, service social si :

Atteinte ABCD, inhalation, trauma, brûlure 3e degré, 2e degré plus de 10%, brûlure organes génitaux, main, pied, articulation, visage selon sévérité, circonférentielle, brûlure électrique/chimique, suspicion d’abus, contexte social difficile, domicile éloigné, patient immunosupprimé/co-morbidité significative, bas âge 

Suivi 

  • en 24h, clinique plastie: si brûlures des mains/pieds mineures et non circonférentielles, visage mineur, articulation mineure et ne nécessitant pas admission
  • en 48h, clinique chirurgie ou plastie: si brûlure autre site moins de 10% de 2e degré
  • md traitant, CLSC si brulure 1er degré

 

Transfert vers un centre tertiaire

 Atteinte ABCD, brûlure par inhalation, trauma, brûlure 3e degré, 2e degré plus de 10%, brûlure organes génitaux externes, main, pied, visage, articulation, circonférentielle, brûlure électrique/chimique, suspicion d’abus ou de négligence, patient immunosupprimé/co-morbidité significative, enfant de moins de deux ans

Stabiliser ABCD, maintenir T°, couvrir brûlure et donner analgésie pour transport, garder NPO.

Discuter pré transfert Numéro de téléphone central téléphonique CCAR: 514-345-4931 poste 4992 


 

ED Trottier (urgence), G Pettersen (usip), C Marquis (pharmacie), I Perreault, E Villeneuve (anesthésie), P Egerszegi (plastie),  M Beaudin (chirurgie), B Bailey (urgence, toxico), J Laflamme (soins infirmier urgence), N Ferlatte (soins infirmier urgence)

 En ligne Novembre 2014