Les brûlures thermiques seront discutées ici.

Le mécanisme de brûlures le plus fréquent chez l’enfant est par contact avec des liquides chauds (ex. breuvage, soupe, bain), particulièrement chez les moins de 5 ans, et par contact direct avec un objet chaud (ex. élément du four, fer à repasser, calorifère). Leur réduction dépend de la prévention par l’éducation, la réduction de la température maximale des chauffe-eaux, l’enseignement des manœuvres de premiers soins et la présence de détecteurs de fumée.

En cas de brûlures par feu (extérieur, domiciliaire, matériel inflammable), on doit envisager la possibilité d’un polytraumatisme par explosion, une inhalation de fumée responsable de lésions de l’arbre respiratoire (chaleur, particules, gaz irritants) de même qu’une intoxication par monoxyde de carbone (CO) et/ou cyanure.

Les jeunes enfants sont particulièrement à risque lors de brûlures de:

• Brûlures plus profondes
• Perte volémique vu leur grande surface corporelle p/r à leur poids
• Hypothermie
• Surcharge volémique vu leur fonction rénale immature
• Infection
• Intoxication au CO

Mais aussi, au niveau de leurs soins, ils sont à risque de:

• Surestimation du pourcentage de leur surface corporelle atteinte. Ceci entraîne un risque accru de surcharge volémique, menant à un risque de syndrome des loges (compartiment), d’aggravation des brûlures, d’œdème pulmonaire et de défaillance multi-organique.
• Soulagement sous-optimal de la douleur lors de la réfection des pansements et du débridement des plaies, dû à une difficulté à évaluer la douleur particulièrement chez les plus jeunes et à une réticence de certains professionnels de la santé de prescrire un analgésique chez ce groupe d’âge.

Le risque de mortalité corrèle avec le % surface corporelle brûlée, un bas âge, le base deficit, les brûlures par inhalation et les soins. Il s’agit de la 3^e cause de mortalité chez l’enfant.  

Revue de l’histoire en spécifiant l’heure de l’accident et les premiers soins reçus.

En cas de feu, évaluer s’il y a eu explosion/trauma, symptômes respiratoires, tachyarythmie, lipothymie, syncope, désorientation, convulsion, céphalée, nausée, vomissement. Évaluer la durée d’exposition et la présence d’autres victimes.

Voir également traitement

Pour le calcul du % d’atteinte de la brûlure,

évaluation de la superficie de la brûlure de 2^e et 3^e degré (en excluant le 1er degré):

Zones A-B-C dans le diagramme variables avec l’âge

BRÛLURES SÉVÈRES ET EXTENSIVES:

Salle réanimation si brûlures ORL, Sx respiratoires, désaturation, instabilité hémodynamique, GCS<15, brûlures ≥10%, histoire de syncope ou d’arrêt cardio-respiratoire, brûlure électrique

**Isolement protecteur**

ABC, D incluant douleur, E et évaluation de la brûlure (voir diagramme)

A : Atteinte du Airway et Cou

• Vérifier la présence de brûlure ORL : poils nez roussis, voix rauque, stridor, dysphagie, suie au niveau du nez ou de la bouche, œdème des lèvres, de la langue, du pharynx, cou, expectorations charbonneuses, toux aboyante  = Risque d’œdème laryngé          (œdème peut progresser rapidement; Insulte causée par inhalation, brûlure directe, réponse inflammatoire puis par infection, barotrauma)
• Consulte Anesthésiste précoce
• Intubation précoce si atteinte oropharyngée (ci haut), brûlure visage importante, brûlure circulaire cou/thorax, détresse respiratoire, désaturation malgré O₂, GCS ≤8 et selon circonstances (ex. très extensives (30%), explosion, analgésie, transport)
• Collet cervical si suspicion d’explosion, trauma

B : Évaluation Respiratoire et Traitement précoce

• En plus des signes vitaux fréquents, évaluer l’effort respiratoire, l’auscultation
• O2 100% par masque réservoir d’emblée si brûlure par feu ou pour saturation ≥96% et poursuivre monitorage en continu (+- lunettes nasales haut débit à 2 L/kg/min, max 50 mL/min)
  • Atteinte respiratoire possible des voies aériennes supérieures, inférieures ou toxicité systémique
  • Si possible intoxication au CO,  donner 100% O2 ad HbCO <5%
    • Dosage HbCO sur gaz capillaire le plus rapidement possible
    • Considérer chambre hyperbare si patient stable et :
      • Syncope,  GCS<15, ischémie cardiaque, HbCO >25% (15% si grossesse)
• Traiter un bronchospasme associé à irritation par feu avec β2-agoniste inh
• RX Poumon si brûlure par feu 

C : Évaluation Circulation et Traitement précoce

• RC, TA et perfusion. ECG
• Bilan lors d’installation de l’IV
  • Bilans de base et extensif ABLS
    • Base: FSC, ionogramme, Ca++, CK,  albumine, urée, créatinine, glycémie, gaz capillaire, lactate,  analyse urine
    • Extensif: coagulogramme, ast/alt, code 50/crossmatch
    • Par feu: HbCO, troponine, RX Poumon +- cyanure
•  Ouvrir 2^e voie veineuse

Si patient stable hémodynamiquement, débuter rapidement une perfusion intraveineuse pour éviter un choc hypovolémique, tout en évitant les conséquences d’une hypervolémie, telles que l’œdème pulmonaire, l’aggravation des brûlures, la survenue d’un syndrome des loges/compartiment abdominal, thoracique et des membres nécessitant une escarrotomie avec ou sans fasciotomie.

Débuter d’emblée avec un soluté lactate Ringer sur 1^re heure si brûlures semblent extensives et soluté non reçu:

• • < 5 ans:    125 mL/h
  • 6-14 ans: 250 mL/h
  • >14 ans: 500 mL/h

• • Heure événement _____________
  • Temps résiduel du soluté du 1^er 8h depuis l’heure de l’événement  ___________ (T)
  • Volume déjà donné ___________ (Volume 1) (inclure la 1^re heure tel ci haut si donné)

 Lactate Ringer

• • 2-3mL/kg/% brûlures de 2e et 3e degré    = __________ ml /24h total (2mL/kg/% si 14 ans et plus, 3mL/kg/% si moins de 14 ans, considérer 4mL/kg/% si brûlure inhalée) (Volume 2)

• •  Premier 8h : (1/2 V2 : ______ – V1 :______ )/T :______=   soit   ________ mL/h  ad ______h
  •  16h suivant : 1/2 V2_________ /16 =   soit  _________ mL/h ad _______h

 + Chez patient  < 30kg: Ajouter Dextrose 5% NS ou Dextrose 5% Lactate ringer au besoin d’entretien                                                                                           (4mL/kg/h pour premiers 10kg, 2mL/kg/h pour 10à 20 kg suivants, 1mL/kg/h pour les kg suivants)

Soluté une à une fois et demi les besoins d’entretien

•  Sonde urinaire particulièrement si brûlure>20% , brûlure du périnée, patient intubé

Évaluer diurèse aux heures et viser 0.5-1 mL/kg/h d’urine (max 30-50mL/h). Diminuer soluté si  plus de 1mL/kg/h ou 50mL/h pour 2 heures consécutives et augmenter soluté si moins de 0.5mL/kg/h ou 30mL/h d’urine.

• Si présence de choc, donner bolus de NS ou LR 20mL/kg max 1L  et rechercher cause
  • Si atteinte de l’hémodynamie, considérer :
    • perte liquidienne (à 12-24h) et choc distributif (à J2-5) post insulte
    • dysfonction myocardique immédiate par, intoxication au CO et/ou cyanure ou tardive par relâche de médiateurs inflammatoires
    • perte sanguine par trauma viscéral et orthopédique (ex. explosion)
  • Considérer
    • Transfusion si saignement actif (rare, 5% 1^er 24h)
    • Agent inotrope
    • Hydroxocobalamine (vit B₁₂) 70mg/kg (max 5g) iv/io perfusion en 15 minutes d’une concentration de 25 mg/mL avec filtre si suspicion intox cyanure vu feu en espace clos et arrêt cardiorespiratoire, hypotension, arythmie, GCS≤8, lactate≥8mmol/L, peau non brûlée rouge cerise, haleine d’amande, puis :
    • • Poursuivre O2 100%
      • 2^e dose vit B₁₂ 70mg/kg (max 5g) iv/io en 15 minutes si non amélioré post 1^er Tx

 D : Évaluation neuro et traitement de la douleur  

• Acétaminophène 15mg/kg (max 650-975mg) po/ir q 6h régulier x 24h (max 650-1000mg/dose)
• Fentanyl 1-2mcg/kg (max 75-100mcg) intranasal pour 1^er pansement
• Morphine 0.2mg/kg (max 10mg) PO aux 3-4h prn
• Morphine 0.1mg/kg (max 5-10mg) IV q 3h prn (PCA, perfusion si IET)
• Nitronox 50% avec O2 pour pansement
  • si absence de brûlures par inhalation, trauma
• Distraction

**Suivi neurovasculaire distal des membres atteints

***douleur importante à la mobilisation peut signaler un syndrome des loges/compartiment nécessitant une intervention chirurgical (escarrotomie, fasciotomie)

 E : Évaluer l’étendue des lésions par brûlure et rechercher autre trauma 

1^er Soins :

• Réchauffer la salle
• Si extensif : Isolement protecteur, drap stérile/Telfa^(md)
• REFROIDIR la brûlure 20 minutes avec eau stérile si non fait en pré hospitalier
  • Efficace même plus d’1h post
  • En évitant l’hypothermie (« cool the burns, warm the patient ») surtout chez nourrisson ou brûlure extensive (30 %): Refroidir 5min et Utiliser Bair Hugger^(md)/Warm Touch^(md), soluté chauffé/Hot Line^(md)
• Retirer les vêtements carbonisés, bijoux (bagues, colliers, bracelet, piercing)
• Nettoyer avec Normal Salin si propre ou chlorhexidine aqueuse si plaie contaminée (puis rincer au Normal Salin)
• Si Brûlure chimique:
  • Retirer poudre sèche avant de rincer
  • Rincer abondamment à l’eau stérile et réchauffé, jusqu’à diminution de la douleur (acide min 60 min, alcalin min 120 min)
  • Tester pH per irrigation jusqu’à pH 7 et retester post irrigation pour s’assurer que pH demeure à 7
  • Protection des soignants
  • Appeler Centre AntiPoison 1-800-463-5060

Étendue des lésions :

• Calculer le % de surface corporelle couvert de brûlures de 2^e et 3^e degré.

Main de l’enfant= 1% de sa surface corporelle (main et doigts). Voir schéma ci haut (examen)

• 1^er degré, Épiderme: coup soleil NON inclus dans le calcul
• 2^e degré sup, Derme supérieur: phlyctène (intacte ou pas), suintant, douloureux, recolore suite à la pression
• 2^e degré profond, +50% de Derme  : plus pâle et sec, douleur modérée, recolore moins suite à la pression
• 3^e degré, ad graisse : apparence cuir, induré, pâlit et ne se recolore pas suite à la pression

•  Consulter la chirurgie/chirurgie plastique si brûlure circonférentielle ou importante d’un membre (œdème se développe a/n de tissus brûlés et non brûlés dans les cas de brûlures importantes (fuites capillaires))
  • élever le membre atteint
  • suivi neurovasculaire distal
  • aviser si douleur importante à la mobilisation (possibilité syndromes des loges/compartiment)
•  Culture nez et plaie

Visage: Polysporin QID et prn pour garder humide

2^e degré corps

• Débrider pré bandage si bulle large ou crevée ou contaminée

• Polysporin^(md), Bactigras^(md), compresses sèches NON encerclantes et Kling lâches si brûlures qui devront être réévaluées rapidement par chirurgie, plastie ou centre tertiaire en 24h ou moins (voir quand référer)VIDEO PANSEMENT BACTIGRAS

• Mepilex Ag^(md) un pansement microadhérant, en dépassant la plaie de 2cm, recouvertes de compresses stériles, de kling, et fixé à l’aide d’hypafix (et retelast),  permet un suivi à 48-72h du patient en clinique externe, avec moins de douleur: VIDEO PANSEMENT MEPILEX AG

Voir également: Vidéo utilisation,  Vidéo application dans zones particulières

• Acticoat flex ^(md) badigeonné de gel Intrasite^(md), en bandes non encerclantes recouvertes de compresses humides d’eau stérile et de Saran Wrap Press & Seal(^md) permet suivi à 48-72h du patient en clinique externe et aurait des propriétés anti inflammatoires, si brûlure mineure pouvant avoir suivi en externe. VIDEO PANSEMENT ACTICOAT FLEX

Autres soins

• Antibiotique systémique seulement si plaie contaminée à 1^re évaluation
• Évaluer nécessité rappel tétanos et Ig antitétanique
  • voir outils cliniques –
    • Plaies – Prophylaxie antitétanique 2 mois à 6 ans
    • Plaies – Prophylaxie antitétanique 7 ans et plus

•  Installation d’un tube oro/nasogastrique, dans le but de diminuer vomissements dans les premières heures, puis de débuter précocement l’alimentation entérale chez le patient brûlé sévèrement (patient NPO au départ).

BRÛLURES MINEURES

Voir section D et E précédentes

Assurer hydratation orale adéquate ou IV aux besoins d’entretien si po limité.

Attention: Grande zone brûlée chez le jeune enfant, même si seulement 1er degré,  pourrait avoir besoin de réhydratation IV tel soluté D5%NS à une fois , une fois et demi ses besoins entretiens (voir  »C »).

Remettre le dépliant du CHU Sainte Justine:

 »Votre enfant présente une brûlure »

Admission en chirurgie plastique, avec avis équipe de la douleur et, selon la situation, chirurgie, USIP, anesthésie, pneumologie, orl, service social si :

Atteinte ABCD, inhalation, trauma, brûlure 3^e degré, 2^e degré plus de 10%, brûlure organes génitaux, main, pied, articulation, visage selon sévérité, circonférentielle, toute brûlure électrique/chimique, suspicion d’abus, contexte social difficile, domicile éloigné, patient immunosupprimé, bas âge

Suivi

• en 24h, clinique plastie: si brûlures des mains/pieds mineures et non circonférentielles, visage mineur, articulation mineure et ne nécessitant pas admission
• en 48h, clinique chirurgie ou plastie: si brûlure autre site moins de 10% de 2^e degré
• md traitant, CLSC si brulure 1^er degré

Atteinte ABCD, brûlure par inhalation, trauma, brûlure 3^e degré, 2^e degré plus de 10%, brûlure organes génitaux externes, main, pied, visage, articulation, circonférentielle, brûlure électrique/chimique, suspicion d’abus ou de négligence, patient immunosupprimé, enfant de moins de deux ans

Stabiliser ABCD, maintenir T°, couvrir brûlure et donner analgésie pour transport, garder NPO.

En ligne Novembre 2014: ED Trottier (urgence), G Pettersen (usip), C Marquis (pharmacie), E Villeneuve (anesthésie), P Egerszegi (chx plastique),  M Beaudin (chirurgie), B Bailey (urgence, toxico), J Laflamme (soins infirmier urgence), N Ferlatte (soins infirmier urgence)

Révision 2016, 2017: ED Trottier (urgence), G Pettersen (usip), C Marquis (pharmacie), I Perreault (chx plastique)

Révision 2022: EDT (urgence), B Therrien (chx plastique), AARoy (chx plastique)