Ostéomyélite aiguë

PROTOCOLES

Voir aussi

Généralités

Ce guide clinique concerne les IOA de l’enfant sain, acquises par voie hématogène

Il ne concerne pas:

  • L’immunodéprimé (incluant l’enfant atteint d’anémie falciforme)
  • Ni les voies d’inoculation complexe (chirurgicale, trauma, inoculations directes…) 
    • Discuter avec le spécialiste traitant ou  l’infectiologue pour ces situations particulières.

  • Infection souvent insidieuse qui est acquise le plus souvent par voie hématogène.
  • On parle d’ostéomyélite aiguë lorsque les symptômes évolus depuis <2 semaines.
  • Prévalence : 2 à 13/ 100 000 enfants dans les pays développés
    • Souvent < 10 ans
  • Facteurs de risque
    • Traumatisme récent
    • Infection systémique
!  Toute douleur osseuse ou articulaire fébrile = infection ostéo-articulaire (IOA) jusqu’à preuve du contraire

 

Bactériologie
  • Difficultés d’isolement bactériologique.
  • Germe plus fréquent Staphylocoque aureus (S. aureus).
  • Germes selon l’âge :

  • Tableau sévère ou facteurs de risque de SARM (antécédent personnel ou familial de SARM, de furonculose ou d’abcès cutané): penser au S. aureus résistant à la méthicilline (SARM)
  • Kingella kingae : bacille gram négatif, colonisation de l’oropharynx. Très fréquent entre 6 mois et 4 ans. Clinique fruste.

ÉVALUATION

Diagnostic différentiel

Ddx large, considérer particulièrement:

  • Arthrite  septique
  • Trauma (entorse, fracture)
  • Cellulite simple sans atteinte osseuse sous jacente, myosite
  • Néoplasique : Tumeur (Ewing, métastase), leucémie aiguë
  • Crise vaso-oclusive

Voir aussi : Boiterie aiguë isolée

Histoire

Se présente généralement avec :

  • Douleur: 80%
  • Fièvre: 60%, elle est souvent absente au début
  • Boiterie: 50%, une douleur osseuse persistante, malgré l’absence de fièvre, doit évoquer la possibilité d’une ostéomyélite

Examen physique ciblé

  • Signes locaux (rougeur, chaleur, douleur vague) : 70%
  • Boiterie : 50%
  • Limitation articulaire : 50%, mais mobilisation possible

 ATTENTION :

Peut être associé à arthrite septique, surtout si atteinte tête fémorale ou humérale= Urgence orthopédique 

Voir arthrite septique

Tous les os peuvent être touchés. Les localisations préférentielles sont rapportées ci-dessous.

Voir aussi : Outil de référence ostéomyélite

Investigations

Bilan biologique
  • FSC (hyperleucocytose 36%), VS (↑90%), CRP (↑ 80%),
  • Hémocultures x 1, 2 si possible
    • 1 mois-2 ans : 2-3 mL
    • ≥ 2ans : 4 mL

 

Bilan radiologique
  • Radiographie
    • Normale les 10 premiers jours
    • Permet d’éliminer un diagnostic différentiel (tumeur, fracture)
  • IRM
    • gold standard mais difficile d’accès
    • Indiqué si suspicion d’ostéomyélite pelvienne ou suspicion d’abcès
  • Scintigraphie
    • Technétium (osseuse)
      • Bonne sensibilité (90-95%) et spécificité (90%)
      • Rapidement positive après début des Sx (24-48h)
      • Modalité idéale lorsque le site atteint n’est pas évident cliniquement
      • Permet évaluation pancorporelle et tomographique (SPECT/CT)
      • Stratégie d’imagerie ‘‘cost-effective’’ lorsque radiographie normale
      • Modalité nous permettant le plus souvent de confirmer le diagnostic
    • Gallium-67 (traceur infectieux/inflammatoire)
      • Améliore spécificité lorsque trouvailles à la scintigraphie osseuse sont douteuses/atypiques
      • Améliore sensibilité dans certains cas particuliers (patient < 1 an, abcès sous-périosté, spondylodiscite)
  • Tomodensitométrie par émission de positons (TEP) au-FDG : Alternative au Gallium-67 si suspicion spondylodiscite

 

Ponction biopsie osseuse
  • À discuter avec orthopédistes avant de débuter l’antibiothérapie
  • Souvent faite de façon secondaire si mauvaise évolution ou gros abcès

PRISE EN CHARGE

Traitement

Antibiothérapie IV empirique

POUR TOUS
  • Céfazoline IV : 50 mg/kg/dose (max 2g/dose) IV q 8h
  • Couvre S. aureus sensible à la méthicilline, Kingella kingae, Strepto gr A
Suspicion de SARM (SARM à domicile, atteinte sévère):
  • Ajouter Vancomycine IV: 15mg/kg/dose (max 1g/dose) IV q6h
  •   !   Attention Kingella kingae est résistant à la vancomycine

Cas spéciaux : ≤ 3 mois

  • Discuter avec l’infectiologue
  • Ajouter Céfotaxime IV: 50 mg/kg/dose IV q 6h
    • Couvre les bacilles gram négatif

 

Chirurgie

  • Rarement nécessaire.
  • À considérer si abcès pelvien > 2 cm, sepsis, important abcès sous périosté, séquestre osseux, non réponse aux antibiotiques

Quand référer

  • Référer l’enfant dans un milieu hospitalier pour investigation et prise en charge pour toute suspicion clinique d’ostéomyélite.
  • Référer l’enfant en urgence si AEG, fièvre élevée, doute sur arthrite septique.
    • Dans ce cas GARDER L’ENFANT À JEÛN.

Transfert vers un centre tertiaire

Si référence au CHU Ste Justine, appeler pré transfert :

Numéro de téléphone : 514-345-4919 centrale téléphonique CCAR

 

O Weill (urgence), J Gravel (urgence), J Autmizguine (maladies infectieuses), S Parent (orthopédie), C Hervouet-Zeiber (pédiatrie), Marc-André Levasseur (médecine nucléaire), Sophie Turpin (médecine nucléaire),  ED Trottier (urgence)