PROTOCOLES



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Généralités

Les traumatismes crânio-cérébraux (TCC) consistent en une atteinte des fonctions mentales supérieures temporaire ou permanente secondaire à un traumatisme. Le traumatisme peut être un impact direct à la tête ou indirect (décélération rapide par exemple). 

On classifie les TCCs à l’aide de l’échelle de Glasgow (voir examen) au moment de l’évaluation médicale.

  • Score de Glasgow de 13-15= TCC léger
  • Score de Glasgow 9-12= TCC modéré
  • Score de Glasgow <9= TCC sévère

 

Environ 90% des TCCs sont qualifiés de légers et sont souvent appelés « commotion cérébrale ».

 

ÉVALUATION

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est habituellement assez rudimentaire parce qu’on sait que l’enfant a eu un accident. Par contre, il faut penser aux situations suivantes (surtout si les symptômes semblent important en comparaison au traumatisme) :

  • Convulsion ayant mené à la chute
  • Blessure non-intentionnelle
  • Intoxication ayant mené à la chute

 

Histoire

Au niveau des antécédents, vérifier :

  • Présence de coagulopathie
  • TCC par le passée et durée des symptômes
  • ATCD de migraine ou de TDAH (prédicteurs de persistance de symptômes de commotion)

 

Décrire l’accident (heure de l’accident, hauteur de la chute, haute vélocité, etc… )

Rechercher les symptômes souvent associés aux TCC légers :

  • Physiques (nausée, céphalée, fatique, trouble de vision ou d’équilibre)
  • Cognitifs (mémoire, concentration, etc…)
  • Psychologique (irritabilité, tristesse, etc…)

 

Examen physique ciblé

Examen physique complet avec une attention particulière aux points suivants :

  • Score de Glasgow (et le répéter souvent)

 

TC- Echelle Glasgow NourrissonTC- Echelle Glasgow Enfant

  • Taille et réactivité des pupilles (mydriase unilatérale= le patient est en train de s’engager)
  • Signe de fracture de la base du crâne (écoulement clair du nez ou oreilles, Racoon eyes, Battle sign)
  • Présence d’un hématome du scalp et taille/ localisation de ce dernier Voir Trauma crânien
  • Examen neuro complet

 

Investigations

L’investigation la plus utile en urgence, pour le TCC est la tomographie axiale de la tête (CT scan cérébral). Par contre, le risque de tumeur cérébral engendré par un seul examen est décuplé de façon vertigineuse pour les enfants plus jeunes (1/500 chez les moins de 1 ans selon Stein, Pediatr Neurosurg. 2008). Il en découle une utilisation judicieuse du scan en pédiatrie. Les patients avec TCC modéré ou sévère doivent avoir un scan sans délais tout comme les patients avec un trouble de la coagulation ou qui ont convulsé suite à l’accident. Les patients qui ont fait une convulsion immédiatement après le trauma n’ont pas besoin de scan.

Pour les patients avec un TCC léger, seule la règle de décision du PECARN fut validée en pédiatrie (Kuppermann, Lancet 2009) 

 TCC imagerie

Voir aussi Traumatisme Crânien et  Algorithme Imagerie moins 2 ans et Nos Outils de Références : TCC liens externes

 

PRISE EN CHARGE

Traitement

 TCC modéré-sévère (Glasgow 3-12)

  • ABC + oxygène
  • Intuber les patients avec Glasgow <9, viser une normocapnie
  • Si patient avec signe d’hypertension intra-crânienne on donne du mannitol (1g/kg) voir Hypertension intra-crânienne

 

TCC léger (Glasgow 13-15):

  • Observation jusqu’à 6 heures post trauma à l’urgence
  • Soulagement des symptômes (céphalée, nausée)
  • Hospitalisation si symptômes importants  (Vomissement +, agitation, confusion, etc…)

 

Conseils de départ

Pour TCC léger :

  • Recommander un repos cognitif de quelques jours et physique d’une semaine puis un retour progressif aux activités selon les étapes émises par l’INESSS
  • Aviser les familles qu’il est normal d’avoir des symptômes modérés persistant pendant 1 à 6 semaines. Si les symptômes persistent > 6 semaines consulter un médecin.
  • Si le patient présente une augmentation de sa céphalée ou une confusion nouvelle, consulter un médecin immédiatement.
  • Dépliant TCC léger destiné aux parents

 

Quand référer

Admission de tous les TCCs sévères et certains modérés aux soins intensifs. Les autres TCCs modérés sont admis en traumatologie.  

Admission des TCC légers qui ont des symptômes important persistants (vomissement +, agitation, confusion, etc…).

La distance entre les centres hospitaliers et leurs ressources disponibles doivent être considérées dans la décision du transfert.

Suivi en clinique de TCC si persistance des symptômes après 6 semaines (Tel : 514-345-4931 poste 5915).

 

Transfert vers un centre tertiaire

Svp, aviser pré transfert:

Numéro de téléphone : 514-345-4992 centrale téléphonique CCAR

 

 

J Gravel (Urgence), M Beaudin (Chx), L Crevier (Neurochx)