PROTOCOLES



Voir aussi


Généralités

  •  Infection souvent insidieuse qui est acquise le plus souvent par voie hématogène. On parle d'ostéomyélite aiguë lorsque les symptômes évolues depuis <2 semaines.
  • Prévalence : 2 à 13/ 100 000 enfants dans les pays développés
    • Souvent < 10 ans
  • Facteurs de risque
    • Traumatisme récent
    • Infection systémique
  •  !  Toute douleur osseuse ou articulaire fébrile = infection ostéo-articulaire (IOA) jusqu’à preuve du contraire

 

Ce protocole concerne les IOA de l’enfant sain, acquises par voie hématogène

Il ne concerne pas l’immunodéprimé (incluant l’enfant atteint d’anémie falciforme), ni les voies d’inoculation complexe (chirurgicale, trauma, inoculations directes…) : discuter avec le spécialiste traitant ou  l’infectiologue pour ces situations particulières.

 

Bactériologie

Difficultés d’isolement bactériologique.

Germe plus fréquent Staphylocoque aureus (S. aureus).

Germes selon l’âge :

  •   Tableau sévère ou facteurs de risque de SARM (antécédent personnel ou familial de SARM, de furonculose ou d’abcès cutané): penser au S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) 
  • Kingella kingae : bacille gram négatif, colonisation de l’oropharynx. Très fréquent entre 6 mois et 4 ans. Clinique fruste.

 

ÉVALUATION

Diagnostic différentiel

Ddx large, considérer particulièrement :

  • Arthrite  septique
  • Trauma (entorse, fracture)
  • Cellulite simple sans atteinte osseuse sous jacente, myosite
  • Néoplasique : Tumeur (Ewing, métastase), leucémie aiguë
  • Crise vaso-oclusive

Voir aussi : Boiterie aiguë isolée 

Histoire

Se présente généralement avec :

  • Douleur : 80%
  • Fièvre : 60%, elle est souvent absente au début 
  • Boiterie : 50%, une douleur osseuse persistante, malgré l'absence de fièvre, doit évoquer la possibilité d'une ostéomyélite

 

Examen physique ciblé

  • Signes locaux (rougeur, chaleur, douleur vague) : 70%
  • Boiterie : 50%
  • Limitation articulaire : 50%, mais mobilisation possible

 !   ATTENTION : Peut être associé à arthrite septique, surtout si atteinte tête fémorale ou humérale

= Urgence orthopédique 

Voir arthrite septique 

Tous les os peuvent être touchés. Les localisations préférentielles sont rapportées ci-dessous. 

ostéomyélite

 Voir aussi : Outil de référence ostéomyélite 

Investigations

Bilan biologique 

  • FSC (hyperleucocytose 36%), VS (↑90%), CRP (↑ 80%),  
  • Hémocultures x 1, 2 si possible
    • 1 mois-2 ans : 2-3 mL
    • ≥ 2ans : 4 mL

 

Bilan radiologique 

  • Radiographie
    • Normale les 10 premiers jours
    • Permet d’éliminer un diagnostic différentiel (tumeur, fracture)
  • IRM
    • gold standard mais difficile d’accès
    • Indiqué si suspicion d’ostéomyélite pelvienne ou suspicion d’abcès
  • Scintigraphie
      • Technétium (osseuse)
    • Bonne sensibilité (90-95%) et spécificité (90%)
      • Rapidement positive après début des Sx (24-48h)
        • Modalité idéale lorsque le site atteint n’est pas évident cliniquement
          • Permet évaluation pancorporelle et tomographique (SPECT/CT)
            • Stratégie d’imagerie '‘cost-effective’’ lorsque radiographie normale
              • Modalité nous permettant le plus souvent de confirmer le diagnostic
                • Gallium-67 (traceur infectieux/inflammatoire)
              • Améliore spécificité lorsque trouvailles à la scintigraphie osseuse sont douteuses/atypiques
              • Améliore sensibilité dans certains cas particuliers (patient < 1 an, abcès sous-périosté, spondylodiscite)
            • Tomodensitométrie par émission de positons (TEP) au-FDG : Alternative au Gallium-67 si suspicion spondylodiscite

             

            Ponction biopsie osseuse

            • À discuter avec orthopédistes avant de débuter l’antibiothérapie
            • Souvent faite de façon secondaire si mauvaise évolution ou gros abcès

             

            PRISE EN CHARGE

            Traitement

            Antibiothérapie IV empirique

            • Céfazoline IV : 150 mg/kg/jour divisé en 3 doses
              • Couvre S. aureus sensible à la méthicilline, Kingella kingae, Strepto gr A

             

            Suspicion de SARM (SARM à domicile, atteinte sévère):

            • Ajouter Vancomycine IV: 60mg/kg/jour divisé en 4 doses (q6h)
              •   !   Attention Kingella kingae est résistant à la vancomycine

             

            Cas spéciaux : ≤3 mois : Discuter avec l’infectiologue

            • Ajouter Céfotaxime IV: 200 mg/kg/jour divisé  en 4 doses
              • Couvre les bacilles gram négatif

             

            Chirurgie

            • Rarement nécessaire.
            • À considérer si abcès pelvien > 2 cm, sepsis, important abcès sous périosté, séquestre osseux, non réponse aux antibiotiques

             

            Quand référer

            • Référer l’enfant dans un milieu hospitalier pour investigation et prise en charge pour toute suspicion clinique d’ostéomyélite.
            • Référer l’enfant en urgence si AEG, fièvre élevée, doute sur arthrite septique. Dans ce cas GARDER L’ENFANT A JEÛN. 

             

            Transfert vers un centre tertiaire

            Si référence au CHU Ste Justine, appeler pré transfert :

            Numéro de téléphone : 514-345-4919 centrale téléphonique CCAR

             

             

            O Weill (urgence), J Gravel (urgence), J Autmizguine (maladies infectieuses), S Parent (orthopédie), C Hervouet-Zeiber (pédiatrie), Marc-André Levasseur (médecine nucléaire), Sophie Turpin (médecine nucléaire),  ED Trottier (urgence)