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Prescription Migraine à l'urgence

Prescription Migraine au congé

Pour classification complète voir :International Headache Society  :

International Classification of Headache Disorders au http://ihs-classification.org/en/

Migraine: Critères International Headache Society

Caractérisation de la migraine:

• Unilatérale (bilatérale, frontotemporale chez les jeunes enfants)
• Pulsatile
• Intensité modérée à sévère
• Aggravation par l'activité physique
• Nausée / vomissement
• Photophobie / phonophobie
• Avec ou sans aura
  • Aura se développant sur ≥5 min, ≤60 min, avant/au début de la migraine
  • Aura : plus souvent, symptômes visuels, sensitifs ou de l’aphasie complètement réversibles, en l’absence de faiblesse musculaire

Équivalent/variant migraineux : Syndromes périodiques pédiatriques 

• Peuvent être des précurseurs de migraine ou y être associés
• Sous-types :
  • Vomissements cycliques 
  • Migraine abdominale 
  • Vertiges paroxystiques bénins de l’enfance 
  • Torticolis paroxystiques bénins
  • État confusionnel aigu- syndrome d’Alice au pays des merveilles

Complications de la migraine

• État de mal migraineux : Migraine typique mais persistant ≥ 72 heures et sévère
• Migraine chronique : Survenant ≥ 15 jours par mois durant plus de 3 mois en l’absence de surconsommation de médicaments
• Migraine avec infarctus : Migraine avec aura typique durant ≥ 60 minutes avec infarctus à l’imagerie

Facteurs précipitants:

• Facteurs endogènes : stress physique/émotif, exercice, fatigue/sommeil, jeûne, hormonaux (sexe féminin, contraceptifs oraux, …)
• Facteurs exogènes : aliments (chocolat, fromage, oranges, cola, beurre d’arachides, épices, colorants, glutamate de sodium), soleil, infections, allergies, lumières fluorescente, écran d’ordinateur …

Diagnostic: La migraine est un diagnostic clinique, se référer à la section « généralités ».

Diagnostic différentiel

• Céphalée de tension
• Infection Ex OMA, pharyngite à strep A, sinusite, méningite…
• Hypertension intra-crânienne (HTIC); secondaire ou idiopathique (pseudotumor cerebri)
• Malformation vasculaire
• Traumatisme crânien ou cervical
• Atteinte ophtalmo
• Substance ou son sevrage Ex. céphalée sec à intox CO ou pseudotumor cerebri sec à vit A
• Désordre métabolique Ex Hypoglycémie
• Céphalée post convulsion
• Névralgie occipitale

Rechercher symptômes évoquant diagnostic de migraine (voir section généralité), antécédents familiaux, mal des transports, allergie alimentaire

Rechercher symptômes évoquant un autre diagnostique (voir ddx)

Attention si :

• Caractère progressif/continu sans intervalle de bien être
• Symptômes nocturnes ou à l’éveil
• Céphalée occipitale
• Symptômes neurologiques, aura de plus de 60 minutes
• Fièvre
• Trauma crânien
• Quantifier la morbidité de la maladie : Fréquence, intensité, déclencheurs, impact
• Médicaments sont utilisés pour le traitement, posologie et fréquence

Lorsqu’il révèle des anomalies, il suggère une étiologie organique autre que la migraine.

• Apparence général, signes vitaux (TA, température), paramètres de croissance
• Signes méningés
• Examen neurologique complet incluant oculaire/fond d’oeil
• ORL, cervical, téguments

• Une tomodensitométrie cérébrale est indiquée lorsque l’histoire et l’examen physique suggèrent une aura de plus de 60 minutes, une atteinte cérébrale ou une HTIC.

Considérer, si l’histoire et l’examen physique suggère un diagnostic alternatif :

• RX crâne, colonne cervicale (rarement nécessaire)
• RX sinus
• Ponction lombaire : si suspicion d’infection du système nerveux central, une hémorragie sous arachnoïdienne ou pseudotumor cerebri, de préférence après la tomodensitométrie cérébrale; est contre-indiquée si signe d’HTIC
• EEG rarement contributif

Traitement non pharmacologique:

Éviter les facteurs déclenchants, encourager un horaire régulier de repas et  sommeil, repos.

Traitement pharmacologique:

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Intensité légère à modérée:

• Acétaminophène : 15 mg/kg/dose (max 975 mg/dose) PO q 4-6h prn (Maximum 60 mg/kg/jour ou 4000 mg/jour)

Associé à (selon sévérité):

• Ibuprofène : 10 mg/kg/dose (max 400 mg/dose) PO q 6-8h prn

OU

• Naproxen : 5-7 mg/kg/dose (max 500 mg 1^re dose puis max 250 mg/dose) PO q 8-12h prn

Intensité sévère ou état de mal migraineux: 

-Si migraine sévère de plus de 4h (MAIS PAS STATUS), ≥ 12 ans, connu avec ATCD de migraine sous triptan à la maison ou après discussion avec la Neuro, considérer:

• Almotriptan (Axert) : 12.5 mg/ dose, peut être répété 2h plus tard (Max 2 doses/24h)
  • Contre indications : HTA, maladie cardio vasculaire (ex. ICT), migraine hémiplégique

-Sévère mais non sous triptan ou Status migraineux :

Traitement avec réhydratation IV sous monitoring avec TA à 5 et 30 minutes suivant traitement :

• Prochlorpérazine : 0,15 mg/kg/dose (max 10 mg/dose) IV sur 2-3 min

OU:

• Metoclopramide : 0,5 mg/kg/dose (max 10 mg/dose) IV q 30 min prn

Peut être répété jusqu’à un maximum de 0,5mg/kg ou 30mg total en 8h

Associé à Prochlorperazine ou metoclopramide (réduit effets secondaires ex. akathisie):

• Diphenhydramine : 0,5-1 mg/kg/dose (max 25 à 50 mg/dose) IV

Si réactions extrapyramidales :

• Diphenhydramine : 0,5-1 mg/kg/dose (max 25 à 50 mg/dose totale) IV q 6h prn

En cas d’absence de réponse à la médication intraveineuse, il faut reconsidérer le diagnostic et envisager une imagerie cérébrale et une consultation en neurologie.

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Lien pour feuille de congé imprimable aux parents: Conseils parents migraine 20150320  OU:

Conseils parents français                                                  Conseils parents anglais

Prescription de AINS : ibuprofène ou naproxen à prendre de façon régulière pour 48-72 h.

En cas de récidive de la céphalée : Repos et acétaminophène et/ou ibuprofène ou naproxen dès le début des symptômes

Journal de ses symptômes pour suivi médical avec médecin traitant/neuro afin d’évaluer nécessité de traitement prophylactique

Référer en Neurologie:

Si diagnostic de migraine incertain, migraine compliquée ou ne répondant pas au traitement usuel ou si migraine chronique nécessitant un traitement prophylactique

Si diagnostic incertain après investigation ou migraine compliquée.

Numéro de téléphone : 514-345-4992 central téléphonique CCAR

G Tourigny-Ruel (urgence), B Bailey (urgence, toxico),  A Larbrisseau (neuro), ME Metras (pharmacie), ED Trottier (urgence)

En ligne Mars 2015