Méningite- Ponction lombaire

PROTOCOLES

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Généralités

Indications de ponction lombaire (PL)

PL diagnostique si suspicion de :

  • Méningite
  • Encéphalite
  • Hémorragie Sous-Arachnoïdienne (HSA) avec scan normal
  • Guillain-Barré
  • Pseudotumor cerebri, après scan normal
  • Maladie métabolique

PL thérapeutique :

  • Chimiothérapie intra-thécale

 

Contre-indications à la PL
  • Insuffisance respiratoire non supportée et/ou instabilité hémodynamique
  • Trouble de coagulation suspecté (ex. purpura) ou confirmé
    • Il est sécuritaire de faire une PL avec des plaquettes > 50 x 109/L et un INR < 1,4
  • Infection ou malformation vasculaire au site de ponction
  • Dérivation ventriculaire ou intervention neurochirurgicale récente sans avoir discuté avec le neurochirurgien au préalable
  • Suspicion d’hypertension intracrânienne (HTIC)

    By J Trobe, M.D. – U Michigan Kellogg Eye Center https://creativecommons.org/licenses/by/3.0), via Wikimedia

Il est recommandé de réaliser un CT-scan cérébral (C- souvent suffisant) avant la PL si

    • Suspicion d’HTIC (somnolence, diplopie, papilloedème, triade de Cushing)
    • Altération de l’état de conscience
    • Déficit neurologique focal
    • Convulsion focale
    • Post-ictal, sans retour à état de conscience normal
    • Traumatisme crânien récent
    • Patient immunosupprimé
    • Antécédent de malformation congénitale ex. Chiari

 

NB: Un CT-scan normal n’exclut pas une HTIC

  • Une herniation peut avoir lieu en présence d’un CT-scan normal DONC
  • Devant des signes cliniques suggestifs d’HTIC, traiter d’emblée et envisager d’attendre 24-48h avant d’effectuer la PL.
NB : ne jamais retarder les antibiotiques en attendant un CT-scan

 

Complications possibles
  • Échec de procédure ou PL traumatique
  • Échec d’analgésie
  • Syndrome post-ponction lombaire
    • Céphalées posturales, le plus souvent frontales ou occipitales, dont l’intensité est maximale en position assise et debout, et moindre en position couchée
    • Affecte 5-15% des patients
    • En pédiatrie, pas de de différence entre aiguille 22 et 24 G
    • On garde souvent les patients en décubitus dorsal après la PL, mais cela ne diminuerait pas les céphalées post-PL
  • Herniation cérébrale
    • Importance de réaliser un CT-scan cérébral si une HTIC est suspectée ou si malformation congénitale connue (ex. Chiari)
  • Hématomes cutanés ou spinaux, paresthésies, infections, tumeurs épidermoïdes = rares
  • Apnées
    • Les nourrissons sont surtout à risque

 

Consentement

  • Expliquer le déroulement de la procédure au parent et à l’enfant selon l’âge
    • Par exemple dans le cadre d’une PL diagnostique : aller chercher un échantillon du liquide qui entoure le cerveau et la moelle épinière, procédure qui se fait dans le dos, mais à un niveau plus bas que la moelle épinière
  • Décrire l’indication, les bénéfices et les risques de la procédure ainsi que les risques de ne pas procéder à la PL, répondre aux questions

 

Matériel 

  • Gants stériles, masque et blouse
  • Chlorhexidine ou proviodine
  • Kit à ponction lombaire incluant 4 tubes, champs stériles
  • Sucrose chez le nourrisson
  • Anesthésique topique (ex. crèmes EMLA, lidocaine 4%) et/ou anesthésique local (lidocaine 1% sans épinéphrine)
    • Seringue 3 mL + aiguille 25 G ou 26 G pour point dermique
  • Agent sédatif-analgésique prn (ex. oxyde nitreux (Nitronox ®)inhalé)
  • Aiguille 22G ou 24-25G avec stylet de 1.5 pouces (3.5+ cm) chez les < 2 ans environ, et de 2.5 pouces (6+ cm) chez les plus âgés
  • Manomètre et robinet 3 voies si une mesure de la pression d’ouverture est indiquée
  • Gazes stériles
  • Diachylon

 

Étapes de la procédure 
PRÉ-PROCÉDURE
  • S’assurer que le patient est stable hémodynamiquement, réviser l’indication et l’absence de contre-indications
  • Obtenir un consentement éclairé de la part du parent de l’enfant et expliquer à l’enfant selon son développement
  • Préparer le matériel
  • Décider de la position
    • Position couchée ou assise en collaboration avec préposé ou autre personne disponible
    • La réussite de la PL dépend grandement du bon positionnement du patient

 

  • Position couchée (position utilisée si on veut effectuer une mesure de la pression d’ouverture)
    • Patient placé au bord du lit, dos bien arrondi, genoux relevés sur la poitrine et épaules recourbées
    • Pour un médecin droitier, le patient est placé en décubitus latéral gauche

 

  • Position assise (cette position semble augmenter l’espace inter-épineux)
    • Enfant placé au bord du lit, les hanches et le tronc fléchis, pour avoir un dos arrondi
    • La flexion du cou n’est pas nécessaire ni désirée : augmente le risque de compromis respiratoire
    • Chez le bébé : l’assistant maintient la position en empoignant le coude et le genou gauches dans sa main droite, ainsi que le coude et le genou droits dans sa main gauche
  • Identification du site de ponction
    • Ligne médiane, au niveau des crêtes = L4-L5
      • Chez le bébé, la moelle épinière se termine à L3 donc il est suggéré d’utiliser l’espace L4-L5
      • Selon l’avis d’experts, le choix d’un site de ponction trop bas (par exemple L5-S1) serait l’erreur la plus fréquemment en cause dans les PL traumatiques, c’est pourquoi, l’espace L4-L5 est favorisé
      • Chez l’enfant et l’adolescent, la moelle épinière se termine à L2, donc la ponction peut se faire à L3-L4 ou L4-L5

 

  • Analgésie
    • Penser aux méthodes physiques et psychologiques de réduction de la douleur (explication aux enfants plus âgés, distraction ex. musique, présence parentale)
    • Analgésie locale À PRIORISER
      • Moins de PL traumatiques et d’échecs avec anesthésie locale
      • Anesthésique topique (crème lidocaïne 4% pour 30 minutes ou EMLA 60 minutes avant la procédure)
      • Point dermique avec lidocaïne 1% sans épinéphrine au site de ponction
        • seul ou en plus d’anesthésique topique prn
        • max 0.4 mL/kg de 1% (4 mg/kg) mais généralement 0.5-1 mL nécessaire
    • Sucrose À PRIORISER chez le nourrisson, particulièrement chez < 1 mois
    • Agent sédatif-analgésique dans certaine situation si les outils ci-haut sont insuffisants (ex. Nitronox ® si plus de 3 ans)
  • Technique stérile : masque, blouse, lavage des mains, gants stériles, désinfection x3 en cercles assez larges, application de champs stériles

 

 

 

 

 

PROCÉDURE
  • Revérifier espace intervertébral, anesthésie locale prn, revérifier positionnement en s’assurant qu’il n’y a pas de rotation, que hanche en ligne avec épaule et que patient à 90˚avec le lit

    By Cancer Research UK (Original email from CRUK) [CC BY-SA 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)], via Wikimedia Commons

  • Introduction de l’aiguille
    • Avec un angle de 10-30˚ vers l’ombilic
      • Selon l’avis d’expert, éviter d’anguler chez le nourrisson
    • Biseau de façon à séparer les fibres nerveuses parallèlement à l’axe de colonne
      • Méthode stylet-in
        • On avance lentement en retirant régulièrement le stylet puis en le replaçant, vérifiant ainsi si la dure mère a été traversée – chez les petits, la traversée du ligamentum flavum est subtile
      • Méthode early stylet removal
        • On insère l’aiguille avec le stylet pour traverser la peau puis on retire le stylet et on continue à avancer lentement
        • On remet le stylet avant de ressortir l’aiguille

 

 

  • Mesure de la pression intracrânienne
    • Le patient doit être en position couchée
    • Idéalement avec les jambes en extension
    • Normale entre 5 et 20 cm H2O

 

 

 

 

 

 

  • Habituellement 4 tubes 
    • 3 avec 10 gouttes (environ 1 mL) et le dernier avec 1.5 mL si possible
    • 1- biochimie, 2- bactériologie, 3- décompte cellulaire, 4- virologie
    • Si on cherche une HSA, on envoie les tubes 1 et 4 pour un décompte cellulaire. S’il s’agit d’une HSA, le nombre de GR devrait être similaire entre les tubes, contrairement à la PL traumatique.
  • Retrait de l’aiguille avec stylet, allonger le patient si ce n’est pas déjà le cas
    • Vérifier que le saignement se tarisse et qu’il n’y ait pas de fuite de LCR avant d’appliquer le diachylon
POST PROCÉDURE
  • Documenter la procédure et donner les résultats aux parents
  • Conseils aux parents après la procédure
    • Ré-expliquer les symptômes possibles après une PL tels douleur au site de ponction, nausées, céphalées et irritabilité chez le jeune enfant
    • Maintenir une position allongée pour une heure minimum
    • Encourager une bonne hydratation

 

 

S Mousseau (urgence), E DTrottier (urgence), G Larose (urgence), Y Shayan (urgence), ME Métras (pharmacie), D Blais (maladies infectieuses), N Kleiber (pédiatrie), G Pettersen (soins intensifs), A Lortie (neurologie), M Lebel (maladies infectieuses)