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URGENCE! 

Prise en charge de la lacération en une page...

Fact sheet

Les lacérations sont une raison très fréquente de consultation: 1600 patients se présentent à l’urgence du CHU Ste-Justine chaque année avec ce problème.

Les lacérations sont, en absence de contre-indication, préférablement refermées par un adhésif cutané (colle) en pédiatrie lorsqu’elles peuvent être réapproximées aisément.

 

ÉVALUATION

Histoire

  • Heure de la blessure et nettoyage initial
  • Mécanisme, possibilité de corps étranger (verre, bois…)
  • Blessure intentionnelle ou non intentionnelle
  • ATCD pouvant affecter le risque d’infection 
    • Ex : diabète, prise de stéroides, immunodéficience…
  • ATCD pouvant affecter le pronostic de la plaie 
    • Ex.: chéloïde, hypo albuminémie, prise stéroïdes, immunodéficience, syndrome d’Ehlers-Danlos,  …
  • Allergies : anesthésiques locaux, analgésiques, latex
    • Histoire vaccinale anti-tétanique

     

    Examen physique ciblé

    • Longueur et profondeur de la plaie
    • Degré de tension
    • Site : Attention aux lacérations au-dessus d’une articulation vu le risque d'atteinte intra-articulaire. Il s'agit également d'un site de tension accrue
    • Examen neurovasculaire avant l’anesthésie locale
      • Si moindre doute de l’état vasculaire, prendre la saturation distalement à la blessure
    • Examen de la motricité active distalement
      • Si saignement actif ou suintement
        • Au besoin, application de pression soutenue x 5 minutes, de gel LET (Lidocaine/Épinéphrine/Tétracaïne) si non contre-indiqué (pour analgésie et hémostase),  et/ou d’un tourniquet afin de faciliter l’examen et la réparation de la plaie
      • À l’exploration, après anesthésie locale ou topique :
        • Évaluer la possibilité d’une pénétration de la capsule articulaire (voir section Quand référer ci bas)
        • Infirmer la présence de corps étranger, atteinte tendineuse/musculaire/fascia/galéa, etc…

       

      Investigations

      • Radiographie indiquée si :
        • Blessure impliquant du verre morcelé, dès que la lacération n’est pas très superficielle, lorsqu'il y a suspicion de morceaux de verre résiduels
        • Trauma significatif à risque de fracture ouverte ou fermée, en fonction du contexte et de l'examen physique

       

      • Échographie ou IRM si :
        • Histoire laisse suspecter corps étranger non radio opaque (ex : bois)

       

      PRISE EN CHARGE

      Traitement

      Voir aussi Nos Savoirs Présentation sur les lacérations  et Boites à outils sur les lacération du CAPHC- Acute procedural pain

      Également, Nos Outils de Références: Cours de techniques urgence HSJ 

       

       VACCINATION ANTITÉTANIQUE    

      Status vaccinal adéquat pour le tétanos :

      Règles générales :

      • Minimum de 3 doses reçues
      • Dernière dose ≤ 5-10 ans (selon si la plaie est mineure/propre ou non)
      • Vaccination à jour selon le calendrier vaccinal  
       Vaccin antitétanique

       

      Indication immunoglobulines contre le tétanos: Si plaie significative ou sale + si < 3 doses de vaccin reçues contre le tétanos  :

       Immunoglobulines spécifiques TIg 250 unités IM sur membre différent du vaccin via Banque de sang

      * Pas de contre-indication en présence d’exposition significative; Précautions en présence : 

      • D’un trouble de la coagulation ou une thrombocytopénie grave;
      • D’une déficience isolée en IgA

       

       

      PRÉPARATION DU PATIENT

      Méthodes non pharmacologiques: Physique et psychologique

      cherche trouve fin

      • Favoriser le contact parental
      • Explications simples
      • Utilisation de distraction afin de calmer l’enfantEx : jeux interactifs sur tablette ou téléphone intelligent, lecture, cherche et trouve sur les murs/plafonds, musique, etc. 

       

        distraction kalei

         Sédation-analgésie

         

        PRÉPARATION DE LA PLAIE

        Anesthésie topique et locale

        LET TOPIQUE 

        Indications :

        • Patients > 3 mois avec lacération < 5 cm
        • Appliquer minimalement 40 minutes avant suture, ± avant application de colle (ex : hémostasie, réduction douleur)

         

        Contre-Indications:

        CI LET 1000

        Application :

        • Lidocaine 4% ∕ Epinephrine 0.1% ∕ Tetracaine 0.5%
          • 6 à 15 kg : maximum 2 ml de gel
          • >15 kg : maximum 3 ml de gel
        • Appliquer une quantité suffisante de gel pour bien recouvrir la plaie. L’application de gel peut déborder sur la peau
        • Recouvrir la plaie d’un pansement stérile
        • Fixer le pansement à l’aide d’un bandage si possible, sinon d’un tégaderm afin d’éviter de mettre un ruban adhésif
        • Appliquer une pression sur le pansement pour empêcher le saignement
        • Retirer le gel lors de la procédure ou maximum après 2 heures d’application

         

         LIDOCAINE LOCALE

        Indication :

        • Si anesthésie incomplète avec LET (survient surtout lors de lacération sur le tronc et les extrémités) ou LET contre-indiqué, compléter l’anesthésie localement ou faire un bloc nerveux

         Contre-Indication:

        • Allergie

         

        Application :

        • Lidocaine 1 % (10 mg/mL) ou Lidocaine 2 % (20 mg/mL)
        • Dose maximale de lidocaine sécuritaire
          • Lidocaine sans épinéphrine : 4 mg/kg, donc 0.4 mL/kg de lido 1%
          • Lidocaine avec épinéphrine : 7 mg/kg, donc 0.7 mL/kg de lido 1%
          • Chez les patients de moins de 6 mois, la dose maximale d’anesthésie locale de la classe des amides doit être diminuée de 30 % (ex : lidocaine sans épinéphrine Max 2.8 mg/kg)
        •  Favoriser l’utilisation de lidocaine avec épinéphrine : permet une meilleure hémostase et augmente la durée de l’anesthésie

        Dose Max anesthésiques topiques                      

        anesth local max dose FINAL  Réduction Douleur FINAL

         

        Nettoyage de la plaie

        Désinfecter

        • Pourtour de la plaie avec de la chlorexidine 2 % (+/- alcool 4 %), ne pas en mettre dans la plaie

         

        Irriguer

        • Une plaie propre au visage ou cuir chevelu pourrait être nettoyée avec du salin sans irrigation
        • Irriguer 50-100 mL de NaCl 0.9 % par cm de plaie, en utilisant une seringue 30 ou 60 mL avec un cathéter 18 ou 20 gauge
          • Ajuster le volume à irriguer en fonction du degré de contamination et des facteurs de risque pour l’infection
          • Idéalement, utiliser du salin réchauffé à 32.2 - 37.8°C 
          • En deuxième choix, la plaie peut être nettoyée à l'eau courante pendant au moins 2 minutes
        • Cheveux ou poils : Ne pas raser, au besoin couper au ciseau

         

         

        FERMETURE DE LA PLAIE

        Adhésif Tissulaire

        colle et steristrip

        COLLE:

        Indications:

        • La majorité des lacérations peuvent être collées
        • En absence de contre-indications, privilégier l’usage de colle plutôt que de points de sutures

         

        Contre-Indications: 

        CI LET gel million

         

         Application :

        • S'assurer que les marges de la plaie soient bien apposées
        • Il est possible d'apposer des stéristrips avant l’application de colle pour une plaie  dont les berges sont un peu plus difficiles à réapproximer ou pour une réapproximation plus précise de la plaie
        • La plaie doit être sèche avant l'application de la colle
        • Au besoin, appliquer du LET 40 minutes avant
        • Une fois la plaie réapproximée, appliquer une petite couche de colle et tenir la plaie pour 30 secondes en évitant que la colle entre dans la plaie (devient un corps étranger)
        • L'utilisation concomitante de steristrips permet de minimiser la tension et sert de pansement
        • Appliquer du benjoin avant les stéristrips permet une meilleure adhésion de ceux-ci
        • Si on applique la colle près des yeux, se servir de la gravité pour éviter que la colle ne se retrouve sur les cils
          • Couvril l'oeil d'une gaze 2 X 2 afin que la colle n'aille pas sur les cils si elle coule (expliquer au bambin qu'il s'agit d'un super œil de pirate pour l'acceptation)
          • Avoir a porté de main un tube d’antibiotique topique pour prévenir la polymérisation de la colle advenant le cas échéant

         

        Points de suture

        Choix de l'aiguille :

        • Peau et sous-cutanée: aiguille tranchante
        • Muqueuses (ex : langue) : aiguille mousse

         

         Choix du fil :

        Indications:

        • L'utilisation de fil résorbable est à privilégier en tout temps, sauf en de rares exceptions afin d’éviter l’inconfort au retrait des points sutures (ce qui peut être anxiogène pour l'enfant et difficile chez l'enfant non collaborant). 

         

        Contre-Indications:

         CI fil resorbable 1000= Sutures effectuées avec un fil de nylon

         

        Guide pour choix du fil et de sa dimension 

          types sutures VRAI VRAI

        Plaies avec considérations particulières

        • Tension importante : utilisation de matelassé vertical, réparation en 2 couches lorsque possible
        • Près d’une surface articulaire : immobilisation pour 7-10 jours
        • Lacération muqueuse buccale : la majorité vont bien guérir en intention secondaire
          • Réparer seulement si saignement persiste, ou flap important) (ex : > 2-3 cm) 
        • Lacération langue : la majorité vont bien guérir en intention secondaire.
          • À réparer seulement si saignement persiste, le rebord libre ou l’épaisseur complète sont impliqués, ou en présence d’un flap important
          • Considérer fermeture de la plaie par un spécialiste (ORL, plasticien), souvent en SOP chez le jeune enfant
            • Règle général: Pour la réparation, avoir un assistant qui tient la langue hors de la bouche en faisant un point d’encrage au bout de celle-ci ou en utilisant des gazes
            • Faire les sutures assez lousses afin de prévoir une augmentation d’œdème
            • Suturer toutes les couches en une suture (muqueuse supérieure et muscle) si atteinte de profondeur partielle et en 2 couches si atteinte de toutes les couches incluant la muqueuse inférieure (refermer couche musculaire ensuite muqueuse supérieure)
        •  Lacération cuir chevelu : considérer technique par apposition des cheveux
          • Si galéa lacérée, la refermer avec vicryl 3.0 ou 4.0
          • Déplacer les cheveux en y appliquant du gel stérile (muco) au besoin
        •  Lacération oreille : 
          • Considérer fermeture de la plaie par un plasticien, car complications non négligeables (nécrose cartilage avec déformation du pavillon possible
            • Règle générale: mettre suture pour réapproximer le cartilage PRN avec vicryl 4.0 ou 5.0
            • Réparation cutanée postérieure en premier, puis en antérieure, avec vicryl rapide ou plain gut fast absorbing 5.0 ou 6.0
            • Mettre un bandage compressif après la réparation pour éviter la formation d’un hématome

         

        Délais de fermeture

        • Pour les régions très importantes au niveau cosmétique (ex : visage), refermer la plaie peu importe le délai
        • Pour les autres régions, la décision devrait être au cas par cas dépendamment de la localisation, du degré de souillure et facteurs de risques propres au patient

         

        Conseils de départ

        Voir Dépliant Lacération HSJ

        dépliant hsj lac p1dep lac 2

        Une fois la gale tombée (environ 2-3 semaines), débuter l’application de vitamine E en procédant à des massages de la plaie, environ 5 minutes trois fois par jour pour 3 mois. Cesser son application en présence de signes d’hypersensibilité (érythème etc..).

        Document interne: 

         

         

        Quand référer

        • Compromis neurovasculaire
        • Blessure tendineuse suspectée
        • Lacération paupière qui implique un rebord libre ou l’appareil lacrymal
        • Lacération complexe nécessitant sédation prolongée (ex morsures multiples) ou réparation difficile à faire à l’urgence
        • Lacération complexe au visage
        • Amputation/quasi amputation
        • Suspicion d’arthrotomie (plaie communicant avec l’espace intra-articulaire)

         

        Transfert vers un centre tertiaire

        Préparation d’un transfert vers un centre tertiaire.

        Numéro de téléphone : 514-345-4919 central téléphonique CCAR

          

         

        M Vincent (urgence), D Borsuk (plastie), C Marquis (pharmacie), J Gravel (urgence), C Quach (Microbio), E DTrottier (urgence)

        En ligne Mars 2017