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FOPR



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Généralités

La mastoïdite aigüe, une infection purulente des cellules mastoïdiennes, est la complication suppurative la plus courante de l'otite moyenne aigüe (OMA) et atteint surtout les enfants de moins de 2 ans. Cependant, dans près de la moitié des cas, les mastoïdites sont diagnostiquées d’emblée sans être précédées de signes ou symptômes évocateurs d’OMA.

Il en existe trois types :

  • Mastoïdite aiguë :  symptômes présents depuis ≤ 1 mois
    • Avec périostite : présence d’une cellulite avec phlegmon (collection non abcédée) ou abcès franc.
    • Coalescente : si destruction progressive des trabécules osseusses qui peut être suivi par la formation  d'abcès et la       dissection de pus dans les zones adjacentes. Ces 2 conditions peuvent survenir simultanément ou séparément.
  • Mastoïdite subaiguë : gravité moindre mais persistante, due à des épanchements persistants ou OMA récurrentes
  • Mastoïdite chronique :  présente depuis des mois voire des années

 

Les agents bactériens les plus souvent isolés sont :

  • Streptococcus  pneumoniae
  • Streptococcus  pyogenes (du groupe A)
  • Staphylococcus  aureus : si abcès
  • Hemophilus  influenzae non-typable

 

  • Pseudomonas aeruginosa : rarement si OMA à  répétition; mastoïdite chronique avec ou sans cholestéatome
  • Bactéries anaérobes (ex, F. necrophorum): si échec thérapeutique ou mastoïdite compliquée de thrombose veineuse intracrânienne ou syndrome de Lemierre

 

Complications (10 à 20% des patients, dans certains cas, raison de consultation). Il en existe 2 types :

  • Complications  extra-crâniennes:
      • Abcès sous-périosté,
      • Paralysie du nerf facial,
      • Perte auditive transitoire ou permanente,
      • Labyrinthite,
      • Ostéomyélite du rocher (pétrosite) associée à :
          -paralysie du nerf facial ou 
          -syndrome de Gradenigo  si triade :
               
          • douleur rétro-orbitaire liée à l'atteinte du nerf trijumeau
          • diplopie due à la  paralysie du sixième nerf crânien
          • otorrhée persistante associée à l’OMA
          • et éventuellement d'autres déficits des nerfs crâniens
          • Abcès de Citelli: abcès du cou qui fuse dans le muscle digastrique
          • Abcès de Bezold : abcès du cou qui fuse dans les muscle sternocléidomastoidien (SCM)
          • Sepsis

       

      • Complications  intra-crâniennes :
          • Méningite
          • Hypertension intracrânienne
          • Thrombose du sinus veineux latéral ou de la veine jugulaire interne
          • Abcès épidural, sous-dural ou cérébelleux

       

      ÉVALUATION

      Diagnostic différentiel

      Autres causes d’inflammation ou de gonflement rétro-auriculaire :

      • Lymphadénopathie :   masse bien circonscrite et mobile, peut être secondaire à une  infection du cuir chevelu
      • Cellulite simple:  peut être secondaire à une otite externe sévère, mais peut être aussi une complication de mastoidite
      • Chondrite
      • Oreillons :  gonflement de la glande parotide (pré-auriculaire)
      • Tumeurs bénignes et malignes de l'os mastoïde (ex: kyste osseux anévrismal,  LLA, histiocytose de Langerhans) ;

      Dans tous ces cas, l’examen du pli rétro-auriculaire et de la membrane tympanique est normal mis à part dans le contexte d’une otite externe où la couche épithéliale de la membrane tympanique est inflammatoire due à une baisse de sa transparence.

      Histoire

      Symptômes et Examen Physique

      Histoire antérieure d’OMA et prise d’antibiotique récente

      Symptômes non-spécifiques : fièvre, malaise, léthargie, anorexie, diarrhée

      Symptômes et signes plus spécifiques à la sphère ORL:

      • Otalgie ou irritabilité chez les plus jeunes et OMA à l’examen
      • Sensibilité rétro-auriculaire avec érythème, gonflement, fluctuance ou masse
      • Décollement du pavillon
      • Otorrhée

       

      Symptômes et signes reliés aux complications:

      • Céphalée, signes méningés, nausées, vomissements, altération de l’état de conscience, déficit neurologique focal
      • Douleur ou paralysie faciale
      • Diplopie, nystagmus, strabisme de novo
      • Perte auditive, acouphènes
      • Étourdissements,  vertiges

      Examen physique ciblé

      Ci haut. Le diagnostic de la mastoïdite aiguë est clinique, l’enfant présentant typiquement :

      -Fièvre

      -OMA (otalgie, membrane tympanique érythémateuse, bombée)

      -Décollement du pavillon de l’oreille, atteinte rétro-auriculaire (érythème, sensibilité, œdème, fluctuance, masse ou comblement du sillon rétro-auriculaire) et rarement pré auriculaire.

      Investigations

      Bilans sanguins non spécifiques :

      • FSC, VS, CRP : peuvent être perturbés
      • Hémoculture : rarement positive
      • Bilan immunologique : à faire si OMA récurrentes se compliquant d’une mastoïdite

       

      Imagerie diagnostique: pas nécessaire si signes cliniques caractéristiques, sans signes ou symptômes de complications

      ** Voir Algorythme décisionnel Mastoïdite :

      Mastoidite Annexe 1Cliquer sur image

      • La radiographie simple des mastoïdes n’est  plus utilisée

       

      • CT-Scan mastoïde avec contraste à considérer si :

       

        • Signes cliniques évocateurs de complications extra-crâniennes:
              
          • Masse/cellulite pré ou rétro-auriculaire, masse au niveau du cou, atteinte des nerfs crâniens (ex. : strabisme de novo, paralysie du nerf facial, etc), douleur rétro-orbitaire, perte auditive, acouphène, vertiges, nystagmus

       

        • Signes cliniques évocateurs de complications intra-crâniennes :
              
          •  signes méningés, atteinte des nerfs crâniens, déficits neurologiques focaux, altération de l’état de conscience

       

        • Signes de mastoïdite sévère ou apparence toxique (prostration, forte fièvre)
        • OMA réfractaire : signe possible de mastoïdite masquée
        • Jugé nécessaire par le consultant ORL

       

      Dans ces cas, les trouvailles caractéristiques sont :

        • Opacité des cellules mastoïdiennes et de la cavité tympanique (deux signes non spécifique qu’on retrouve aussi en cas d’OMA seule)
        • Érosion du cortex mastoïdien
        • Abcès sous-périosté

       

      • CT-Scan cérébral avec contraste ou IRM si :

       

        • Complication intracrânienne suspectée : l’IRM est plus sensible pour la détection des collections extra-axiales et des complications vasculaires.  

       

      Ponction lombaire

        • Après CT-Scan cérébral si signes de complications intracrâniennes

      Culture de pus

        • Si procédure chx, spécimen de l’oreille moyen et/ou échantillon de fluide de l’abcès sous-périosté doit être cultivé

      PRISE EN CHARGE

      Traitement

      Le traitement de la mastoïdite aiguë dépend du stade et de la présence ou absence de complications, mais l’enfant doit être gardé à jeun et hospitalisé pour :

      • Antibiothérapie: d’emblée IV pour minimum 7 jours (ou selon Maladies Infectieuses):
        • Pour  tous :  céfotaxime  75 mg/kg/dose IV q 6h, max 2g/dose

        • Si  compliquée, considérer :  

            • cloxacilline  50 mg/kg/dose IV q 6h, max 2g/dose OU
            • vancomycine  15 mg/kg/dose IV q 6h, max 1g/dose

       

        • Puis relais PO  selon l’âge, le germe, la sensibilité et  l’évolution clinique
        • Patient revu en clinique externe d’ORL et de pédiatrie/Maladies Infectieuses après l’hospitalisation à l’intérieur des 2 semaines suivant le congé
        •  Durée totale de l'antibiothérapie : 14-21 jours si mastoïdite simple, variable si mastoïdite compliquée

      • Myringotomie avec mise en place de tube tympanique dans l’oreille atteinte selon le consultant ORL
      • Mastoïdectomie simple  si non améliorée x 48-72h ou si lyse osseuse, coalescence ou collection/abcès sous-périosté

      • Chx supplémentaires prn: ponction/drainage d’abcès sous-périosté, sous-cutanée ou de collections intracrânienne

       

      Le pronostic dépend de l'étendue de l'infection. La plupart des enfants ayant une mastoïdite aiguë qui sont traités dès le début guérissent sans complications ni séquelles à long terme. Un traitement précoce et adéquat de l’OMA réduit le risque de développer une mastoïdite mais ne l'élimine pas complètement. D'autres stratégies de prévention possibles comprennent la prévention des OMA récurrentes et la vaccination contre le pneumocoque. 

      Conseils de départ

      Quand référer

      Toujours consulter un ORL

      Neurochirurgien si complications intracrâniennes chirurgicales

      Maladies infectieuses si signes de complications (cliniques ou radiologiques), < 1 an, allergie médicamenteuse

      Hématologue si thrombose (voir aussi FOPR Enoxaparine)

      Audiologiste une fois le processus infectieux guéri et que la membrane tympanique s’est normalisée (demandé par l’ORL)

      Transfert vers un centre tertiaire

      Si mastoïdite compliquée

       

      G Tourigny-Ruel (urgence), MC Quintal (ORL), C Buteau (maladie infectieuse), S Tremblay (pharmacie), ED Trottier (urgence)

      En ligne Juin 2014