PROTOCOLES



Voir aussi


Généralités

  • L’arthrite septique est une URGENCE thérapeutique et orthopédique
  • Elle est deux fois moins fréquente que l’ostéomyélite
  • Le plus souvent l’inoculation se fait par voie hématogène ou par contiguïté à partir d’une ostéomyélite

  !  Toute douleur osseuse ou articulaire fébrile = infection ostéo-articulaire jusqu’à preuve du contraire

 Ce protocole concerne les infections ostéo-articulaires de l’enfant sain, acquises par voie hématogène.

Il ne concerne pas l’immunodéprimé (incluant l’enfant atteint d’anémie falciforme), ni les voies d’inoculation complexe (chirurgicale, trauma, inoculations directes…) : discuter avec le spécialiste traitant ou l’infectiologue pour ces situations particulières.

Bactériologie

Difficultés d’isolement bactériologique. Importance du prélèvement articulaire.

Germes les plus fréquents : Staphylocoque aureus (S. aureus) ou Kingella kingae selon l’âge.

 Germes selon l’âge :

Les arthrites à Haemophilus influenza B représentaient 40% des arthrites septiques chez l’enfant au Canada avant la mise en place de la vaccination. Il n’y a plus aucun cas rapporté depuis les années 1990. 

 

ÉVALUATION

Diagnostic différentiel

  • Synovite aiguë transitoire :
    • Enfant de 3 à 8 ans, apyrétique le plus souvent ou subfébrile, bon état général, histoire d’IVRS 1 à 2 semaines avant parfois retrouvée.
  • Arthrite juvénile idiopathique :
    • Apyrétique (sauf AJI systémique mais présentation différente), épisodes récidivants, oligo ou poly-articulaire, durée de l’arthrite minimum 6 semaines avant diagnostic
  • Arthrite réactionnelle :
    • 7-10 jours après épisode infectieux (IVRS ou diarrhée). Apyrétique.
    • Germes les plus fréquents : Parvovirus, EBV, Rougeole, Oreillons, Streptocoque A, Salmonelle, Shigelle, Campylobacter, hépatites B et C, Rubéole
  • Hémarthrose :
    • Apyrétique. À évoquer si trouble de la coagulation connu ou suspecté (ecchymoses, saignements fréquents)

 Voir également: Boiterie aigüe isolée

Dans tous les cas, si un doute diagnostique persiste, faire une ponction articulaire.

Histoire

Une arthrite septique doit être suspectée chez tout patient ayant :

  • Arthrite mono ou oligo-articulaire

ET

  • Fièvre (le plus souvent, peut-être absente au début)

 

Localisations préférentielles :

  • Genoux
  • Hanches

 

 Boiterie ou impotence fonctionnelle totale le plus souvent. Enfant souvent plus souffrant que dans les cas de synovite transitoire

 !   La hanche est un site fréquent d’arthrite chez les enfants de moins de 2 ans.

Les nouveau-nés sont souvent apyrétiques, mais peuvent être irritables.

 

Examen physique ciblé

Chez le nouveau-né : Vérifier attentivement l’examen des articulations si :

  • Réduction de la mobilisation spontanée
  • Pleurs lors de l’habillage ou au changement de couche
  • Aspect pseudo-paralytique d’un membre qui ne bouge plus ou qui bouge moins bien que le membre controlatéral

 

Chez l’enfant :

  • Douleur articulaire exacerbée à la mobilisation du membre et à la palpation. Pour la hanche : attitude en abduction et rotation externe.
  • Augmentation de la chaleur locale et du volume de l’articulation (plus difficile à objectiver au niveau de la hanche)
  • Limitation de l’amplitude articulaire et limitation fonctionnelle
  • Atteinte de l'état général possible

 

Investigations

Bilan biologique 

  • FSC, VS, CRP 
  • Hémoculture x 2 :
    • 1 mois-2 ans : 2-3 mL
    • ≥ 2ans : 4 mL
    • 2 hémocultures idéalement: Ne pas retarder le début de l'antibiothérapie

     

 Probabilité clinico-biologique d’arthrite septique en 4 questions :

  • Fièvre >38° : oui/non
  • Impossibilité d’appui : oui/non
  • VS >40mm : oui/ non
  • Hyperleucocytose > 12000/mm3 : oui/ non

 Risque Arthrite septique selon facteurs de risque

  • Si 1 critère : Risque 2-5%
  • Si 2 critères : Risque 35-65%
  • Si 3-4 critères : Risque 90-100 %

La CRP est aussi un marqueur prédicteur d'arthrite septique si > 20 mg/L (J Bone Joint Surg Am, 2006 Jun; 88 (6): 1251 -1257)

Bilan radiologique 

  • Radiographie
    • Souvent normale. Pour rechercher un diagnostic différentiel
    • Recherche signe d’ostéite
    • Épanchement peut y être suspecté 
  • Echographie
    • Met en évidence l’épanchement si non évident cliniquement.
    • Si pas d'épanchement= arthrite septique très improbable
  • Scintigraphie osseuse
    • À envisager per hospitalisation pour certains patients si suspicion d'ostéomyélite sous-jacente (nouveaux-nés, sinon selon évolution)
    • Ne doit pas retarder le début de l'antibiothérapie
    • Permet aussi d’évaluer si compromis vasculaire     
  • Gallium-67 (traceur infectieux/inflammatoire)
    • Utile si scintigraphie osseuse douteuse

 

Ponction articulaire

 !  La ponction articulaire est le test diagnostique le plus important

  • À faire dès que possible : Si GB > 50 000/mm3 dans le liquide synovial, en faveur d’une arthrite septique
  • Faire culture du liquide synovial dans bouteille hémoculture

 

PRISE EN CHARGE

Traitement

Consultation en orthopédie

  • Ponction et lavage articulaire en urgence

 

Antibiothérapie IV

Empirique à débuter en URGENCE après ponction articulaire

  • Céfazoline IV : 150 mg/kg/jour divisé en 3 doses (max 1,5g IV q 8h)
    • Couvre S. aureus sensible à la méthicilline, Kingella kingae, Strepto gr. A

 

Suspicion de S. aureus Résistant à la Méthicilline (SARM)  (SARM à domicile, atteinte sévère):

  • Ajouter Vancomycine IV: 60mg/kg/jour divisé en 4 doses
    •  !  Attention Kingella Kingae est résistant à la vancomycine

 

Cas spéciaux (≤ 3 mois et adolescent) : Discuter avec l’infectiologue

  • Ajouter Céfotaxime IV: 200 mg/kg/jour divisé en 4 doses
    • ≤ 3 mois : couvre les bacilles gram négatifs
    • Chez adolescent : si N. Gonorrhoeae suspecté

 

Analgésie

Ibuprofène, acétaminophène et chez le patient avec douleur importante malgré analgésie simple, opiacés.

Immobilisation

A visée antalgique (attelle) de courte durée post lavage.

 

 

Quand référer

  • Référer l’enfant en URGENCE dans un centre d’orthopédie pédiatrique
  • GARDER A JEÛN

 

Transfert vers un centre tertiaire

Appeler avant transfert au CHU Ste Justine. Discuter en conférence avec l’urgence et l’orthopédie.

Numéro de téléphone : 514-345-4919 centrale téléphonique CCAR

 

O Weill (urgence), J Gravel (urgence), S Parent (orthopédie), J Autmizguine (maladies infectieuses), C Hervouet-Zeiber (pédiatrie), Marc-André Levasseur (médecine nucléaire), Sophie Turpin (médecine nucléaire),  ED. Trottier (urgence)