Maladie tropicale-Malaria

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La malaria ou paludisme est une maladie rare au Canada avec en moyenne 400 cas rapportés. On recense environ de 5 à 10 cas de malaria au CHU Ste-Justine par année. Une étude prospective en 1998 avait démontré que 59% des cas de paludisme étaient manqués à la présentation initiale et que 16% des patients de l’étude avaient vu au moins 3 médecins avant qu’un frottis malaria soit demandée ce qui en fait un diagnostic difficile. Or, il s’agit d’une maladie potentiellement mortelle si elle n’est pas prise en charge rapidement et adéquatement. Il est à retenir que l’histoire peut être aussi simple que fièvre et voyage dans les mois précédents. Par ailleurs, des critères de sévérité ont été retenus afin de distinguer les formes graves et d’orienter le traitement pharmacologique.

ÉVALUATION

Diagnostic différentiel

Il faut penser à la malaria chez tout patient fébrile qui a voyagé en pays endémique dans la dernière année sachant que plus de 90 % des infections à P. falciparum se déclare dans les 3 mois suivant le retour. Il est important de poser spécifiquement la question sur les voyages (destinations), puisque souvent les parents ou le patient ne le mentionnent pas spontanément.

Le diagnostic différentiel inclut (au retour d’un voyage):

  • Typhoïde (présentation clinique similaire)
  • Fièvre entérique
  • Maladie de Dengue
  • Chikungunya (du site travel.gc.ca)

Histoire

Fièvre élevée
  • Apparition, caractère cyclique, durée
Manifestations communes
  • Céphalées
  • Frissons/Diaphorèse
  • Myalgie
  • Vomissement
  • Douleur abdominale
Manifestations sévères
  • Convulsions
  • Changement de comportement
  • Somnolence
  • Détresse respiratoire
  • Jaunisse
Histoire de voyage en pays endémiques surtout dans les 3 mois précédents

Investigations

Bilan initial
  • Frottis malaria
  • Hémoculture
  • FSC
  • Ionogramme, créatinine, urée, glycémie
  • Gaz du sang, lactate
  • Analyse d’urine
  • Beta-HCG urinaire (chez la femme en âge de procréer)

 

Si instabilité hémodynamique
  • Coagulogramme +- billirubine selon le cas
  • Code 50
  • Radiographie pulmonaire

PRISE EN CHARGE

Traitement

La majorité des patients sont hospitalisés pour débuter leur traitement.

La voie de traitement dépend de la sévérité de la maladie:

Malaria Critères sévérités

Algorithme

Investigations et Traitement:

Malaria Algorithme

Tout cas de malaria confirmée est une urgence médicale

Il nécessite l’administration d’un traitement antipaludéen le plus tôt possible (STAT), idéalement en moins de 2h de la réception du résultat.

 

Paludisme simple

La malaria non compliquée peut être traitée par voie orale.

En première intention:
  • Atovaquone-proguanil (Malarone) PO x 3 jrs

Contre-indications

    • Grossesse (contre-indication relative car le médicament pourrait être utilisé après avoir bien évalué les risques et bénéfices surtout après T1)
    • Insuffisance rénale
    • Prophylaxie avec l’Atovaquone-proguanil
Autres options:
  • Quinine PO ET Doxycycline PO si > 8 ans ou Clindamycine PO
    • Option pour la femme enceinte et les zones de P. falciparum résistant (ex. Afrique)
  • Chloroquine PO
    • Peut être envisagée s’il s’agit d’une zone de  P. falciparum sensible (ex. Amérique du Sud, Haïti)

 

Une consultation avec un spécialiste en maladie infectieuse est suggérée.

Si le patient ne tolère pas PO ou TNG, voir IV.

 

Paludisme grave

Le paludisme grave est traité IV.

La présence d’un seul des critères de sévérité énumérés plus haut définit une malaria compliquée (voir tableau).
En première intention:
  • Artesunate
    • Patient < 20 kg: 3mg/kg/dose IV
    • Patient ≥ 20 kg: 2,4 mg/kg/dose IV
      • Bolus sur 1-2 minutes aux temps 0, 12, 24, 48 hrs, minimum 24 heures (3 doses)
      • Administration IM possible mais à n’utiliser qu’en dernier recours (gros volume de dilution donc pourrait nécessiter plusieurs injections)

Relais PO dès que le patient tolère (voir ci bas).

Si l’Artesunate est non disponible dans les 2 heures, il faut initier un traitement avec la quinine orale. Le Réseau Canadien sur le Paludisme (RCP) est responsable de la gestion des traitements intraveineux de la malaria, il est donc essentiel d’aviser le pharmacien et l’infectiologue de garde lorsqu’un traitement IV est envisagé, puisqu’il faut entreprendre des procédures particulières pour obtenir le médicament.

Relais PO (selon Maladies Infectieuses):
  • Avotaquone-Proguanil
    • Atovaquone 20 mg/kg PO ET Proguanil 8 mg/kg PO x 3 jrs
  • Second choix : Doxycycline
    • 2 mg/kg PO bid  x 7 jrs
  • Troisième choix : Clindamycine
    • 20 mg/kg/jour PO tid x 7 jrs
Si la voie PO ou TNG impossible:
  • Poursuivre Artesunate IV x 7 jours

Quand référer

Tout frottis positif pour malaria requiert une consultation au Service de Maladies Infectieuses.

Transfert vers un centre tertiaire

Tout cas de paludisme pédiatrique confirmé devrait être transféré en centre tertiaire spécialisé.

Discuter pré transfert : Numéro téléphone 514 345 4992 (centrale téléphonique CCAR)

 

B Parisien (pédiatrie), C Buteau (maladie infectieuse), S Tremblay (pharmacie), M Lebel (maladie infectieuse)

En ligne Juillet 2015