Maladie de Lyme

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Généralités

Image de tiques à pattes noires à jeûn 1-larve, 2-nymphe, 3-mâle adulte et 4-femelle adulte -Source: ©Tous droits réservés . Tiques à pattes noires. Agence de la santé publique du Canada, 2015. Adapté et reproduit avec la permission du Ministre de la santé, 2018.

Voir aussi Outils de référence: Maladie de Lyme

Il existe plusieurs espèces de tiques au Québec. Seule l’Ixodes scapularis (tique à pattes noires ou tique du chevreuil) peut transmettre la maladie de Lyme (Pour images- Voir Site Santé Canada : Tiques pattes noires ). Les autres espèces peuvent toutefois transmettre d’autres infections (tularémie, fièvre Q…) mais pour lesquelles aucune prophylaxie ne peut être administrée et dont l’incidence est somme toute beaucoup plus faible.

Les co-infections avec d’autres agents infectieux transmissibles par la tiques Ixodes scapularis telles que la babesia (Site CDC : Babebiosis) et l’anaplasma (Site CDC : Anaplasmosis) peuvent être possible au Québec quoique très rare à l’heure actuelle.

Le taux de transmission de la maladie de Lyme varie de 0% lorsque la tique n’est pas engorgée jusqu’à 25% chez la tique très engorgée (en place plus de 72h). Cette transmission se fait via la salive de la tique.

Le pourcentage d’Ixodes scapularis infectée par la maladie de Lyme est de 20 à 40% dans les régions du Nord-Est américain (Maine, Vermont, Massachusetts; ref: site CDC Lyme disease) alors qu’il est de 0-20% dans le sud du Québec. Ses réservoirs principaux y sont le cerf de Virginie et le dindon sauvage. Les régions les plus touchées sont:

  • Nord et Ouest de l’Estrie;
  • Grande partie de la Montérégie;
  • Sud-ouest de la région de la Mauricie-et-Centre-du-Québec;
  • Sud-ouest de l’Outaouais.

La liste détaillée des municipalités du Québec où le taux d’infection des tiques atteint 20% et répond ainsi aux critères de prophylaxie est disponible : INSPQ- Cartographie maladie de Lyme.

Les autres régions endémiques au Canada pour la maladie de Lyme avec des pourcentages de tiques infectées non définis inclus

L’incidence de cas y est saisonnière et en 2 pics:

  • printemps (mai-juin)
  • automne (mi-octobre à mi-décembre)

L’incubation minimale de la maladie de Lyme après le retrait de la tique est de 3 jours et maximal de 30 jours avec une moyenne entre 7 et 14 jours. 

Voir également site du MSSS du Québec maladie de Lyme et site du DSP de Montréal: Mise à jour maladie de Lyme

ÉVALUATION

Diagnostic différentiel

De la lésion cutanée : Piqûre par d’autres insectes

Histoire

  • Historique de voyage (État Américain ou région du Québec/Canada ou d’Europe) où la piqûre s’est produite
  • Durée estimée de la tique en place
  • Délais depuis le retrait de la tique (si réalisé par les parents)
  • Apparition de symptômes si plus de 3 jours depuis le retrait de la tique

Stade précoce localisé: 3-30 jours 1 lésion d’érythème migrant, fièvre légère, myalgie, arthralgie, céphalée, adénopathie

Infection précoce disséminée: 7 jours à ‹ 3mois Plusieurs lésions d’érythème migrant, arthrite (mono-oligo), méningite aseptique, neuropathie (ex. paralysie nerf faciale), bloc AV, myopéricardite, fatigue, myalgie, céphalée, adénopathie

Infection tardive persistante: ≥ 3 mois  RARE chez l’enfant -arthrite chronique, polyneuropathie, encéphalomyélite, cardite, acrodermatite chronique

Examen physique ciblé

  • Si présence de la tique:  Une tique adulte mesure 3mm à jeûn et jusqu’à 1cm si complètement engorgée de sang (Voir Site Santé Canada : Tiques pattes noires). Une tique engorgée suggère un temps de contact prolongé et un risque plus élevé de transmission. La tique est souvent retrouvé aux endroits exposés (tête, cou, extrémités).

 

  • Recherche de l’érythème migrant (rougeur en cible de plus de 5 cm, sans surélévation ni squame) au site de la piqûre (présent dans 60-90% des cas). Cette lésion disparaît en quelques jours. La piqûre de tique n’est pas toujours reconnue mais y penser si érythème migrant chez patient ayant été dans une zone endémique en saison appropriée.
  • Présence d’adénopathie dans les régions ganglionnaires avoisinantes.
  • Rechercher également
    • raideur de nuque
    • arthrite
    • asymétrie faciale (pathognomonique si bilatérale)

Investigations

Analyse de tiques
  • L’identification des tiques contribue uniquement au programme de surveillance québécois de la maladie de Lyme. L’analyse de la tique n’est pas nécessaire à des fins cliniques. Elle peut prendre plusieurs jours, voire semaines, donc la prophylaxie post-exposition ne devrait pas reposer sur ce résultat.
  • Acheminer la tique au laboratoire de microbiologie dans un pot d’urine stérile sans aucun autre produit (identifiée au nom du patient)
  • Inscrire dans la section renseignement clinique en haut de la requête de bactériologie
    • le lieu suspecté d’acquisition de la tique au cours des 2 dernières semaines (ex. Nom de la ville, région)
    • la date de découverte de la tique
    • la date d’extraction
    • la région du corps
  • Dans la section « Autre » au bas de la requête inscrire: Tique

 

Sérologies
  • Ne PAS faire de sérologies si :
    • Présence d’une tique chez un enfant asymptomatique
    • Si érythème migrant avec présence claire d’exposition à une tique d’une région endémique : traitement d’emblée
  • Peut être indiquées si :
    • Présence d’un érythème migrant avec exposition incertaine à une tique
    • Présence de symptômes pouvant correspondre à une infection disséminée
  • Le plus souvent négatives au début, se positivent tardivement (à 2-4 semaines)
    • **Seront demandées par l’équipe des maladies infectieuses

 

Ponction lombaire
  • Si signe méningé à l’examen
    • Une consultation en maladies infectieuses est également suggérée
  • **La paralysie faciale isolée sans signe méningé n’est pas une indication de ponction lombaire. En cas de doute, discuter avec l’équipe de maladies infectieuses

PRISE EN CHARGE

Traitement

RETRAIT DE LA TIQUE

Source: www.mplonsky.com reproduit avec la permission de M Plonsky

Si la tique est encore présente lors de la consultation:

 

 

 

PROPHYLAXIE 

Administrer la prophylaxie post exposition (PPE) de doxycycline seulement si:

  • La tique est restée accrochée à la peau pendant 24 heures ou plus.
  • Le délai entre le retrait d’une tique et le début de la PPE ne dépasse pas 72 heures
  • Il n’y a pas de contre-indication à la doxycycline comme:
    • Moins de 8 ans
    • Grossesse
  • La personne a été piquée dans l’une des zones géographiques identifiées Voir INSPQ : cartographie Lyme si exposition au Québec ou Public Health Ontario : Carte Lyme  si exposition en Ontario ou CDC : Lyme maps si exposition aux États-Unis

 ****La prophylaxie est questionnable chez les enfants de moins de 8 ans car la doxycycline est contre-indiquée et l’amoxicilline n’est pas démontré efficace. Un avis spécialisé par le consultant en maladies infectieuses serait alors recommandé. ****

Si prophylaxie indiquée

Doxycycline : dose unique, chez enfant ≥ 8 ans : 4 mg/kg (maximum 200 mg) PO x 1

OU ENCORE puisqu’il n’existe pas de recette commerciale de doxycycline (il existe une recette magistrale mais une préparation magistrale demande d’avoir les ingrédients et plus de temps de préparation, Cette formulation n’est pas la plus pratique dans ce cas-ci,d’autant plus que le traitement est de seulement en une ou deux doses). Afin de faciliter les choses, nous vous proposons des doses arrondies pour permettre un service en comprimé:

  • 8 à 12 ans :
    • 20 kg à < 30 kg :        Doxycycline 50 mg (1/2 comprimé de 100 mg) PO BID pour 1 jour
    • ≥ 30 kg à < 45 kg :     Doxycycline 75 mg (3/4 comprimé de 100 mg) PO BID pour 1 jour
    • ≥ 45 kg :                     Doxycycline 100 mg (1 comprimé de 100 mg) PO BID pour 1 jour

Demander à la pharmacie de couper les comprimés pour le patient

  • > 12 ans :
    • Doxycycline 200 mg PO pour une dose

 

TRAITEMENT

Érythème migrant. Source: ©Tous droits réservés . Pour les professionnels de la santé : maladie de Lyme. Agence de la santé publique du Canada, modifié en 2017. Adapté et reproduit avec la permission du Ministre de la santé, 2018.

Stade précoce localisée

 

 

 

 

 

 

**Il n’y a pas de bénéfice établi à traiter 21 jours les cas d’érythème migrant simples (maladie de Lyme précoce localisée). Un traitement de 14 jours est adéquat.

**La doxycycline a comme ES une œsophagite chimique jusqu’à ulcération. Patient à revoir si douleur rétro-sternale

 

Stade précoce disséminé ou tardif persistant
  • Pour traitement de maladie de Lyme stade précoce disséminé ou tardif persistant: consulter un spécialiste en maladie infectieuse

Conseils de départ

Dépliant destiné aux parents: La Maladie de Lyme CHU HSJ MINF et URG_aout2017

Photo erythème migrant Source: CHU Sainte-Justine,     Photo Tique Source: www.mplonsky.com

Quand référer

Le service de maladies infectieuses pourra, dans les jours suivants, rencontrer tout patient ayant eu une piqûre de tique dans le but d’informer, rassurer et évaluer le patient avec sa famille. Si une tique est acheminée au laboratoire, le service de maladies infectieuses pourra en faire le suivi à condition que le patient soit vu en consultation.

Coordonnées de la clinique: Denis Blais, infirmier en maladies infectieuses   Tél: 514-345-4931 # 3937     Fax: 514-345-4908

Transfert vers un centre tertiaire

Le transfert d’un patient en centre tertiaire pour une piqûre de tique n’est pas nécessaire. Par contre, il sera toujours possible d’évaluer et de faire le suivi si un patient nous est référé.

Référer tout patient avec atteinte articulaire, cardiaque ou neurologique dans un contexte de piqûre de tique:  Discuter pré transfert

Numéro de téléphone : 514-345-4919 central téléphonique CCAR

 

C Renaud (Microbiologie), C Buteau (Maladies Infectieuses), H Roy (Pharmacie), D Blais (Maladies infectieuses),  EDTrottier (urgence)

Mars 2018