La maladie cardiaque constitue la 2^e cause de décès chez la population canadienne. Le syndrome coronarien aigu est responsable d’environ 30 000 hospitalisations annuellement au Québec.

Des adultes travaillent et accompagnent les enfants visitant l’urgence du CHU Ste-Justine quotidiennement, c’est pourquoi il est possible que l’urgence du CHUSJ ait à initialement prendre en charge des patients avec des symptômes évoquant ce diagnostic.

En présence d’un infarctus avec sus-élévation du segment ST spécialement, le court délai entre chacune des interventions critiques est primordial.

Il importe que ces patients soient reconnus et pris en charge rapidement et transférés sans délais vers l’hôpital tertiaire pour adulte le plus près, soit l’hôpital Général Juif.

Rechercher à l’histoire la caractérisation des symptômes actuels:

• Durée de la douleur ou du malaise thoracique
• Localisation de la douleur (ex : rétrosternal, précordial, autre)
• Irradiation :
  • douleur irradiant aux 2 bras ou au bras droit associée plus fortement avec syndrome coronarien aigu
  • Irradiation au dos ou migration vers l’abdomen suggestif de dissection aortique
• Caractérisation de la douleur thoracique: pression, serrative, brûlure, élancement, coup de poignard, déchirure
  • S’inquiéter d’une douleur similaire à une douleur antérieure d’étiologie coronarienne
• Association avec la respiration: pleurétique ou non
• Association des douleurs thoraciques avec l’effort
• Associé avec la position
  • Péricardite: douleur est souvent pire en décubitus dorsal et réduite en position assise penché vers l’avant
• Symptômes associés : vomissement, diaphorèse, hémoptysie, syncope, dyspnée, palpitations

Rechercher les facteurs de risques coronariens:

• Tabagisme
• Hypertension artérielle
• Dyslipidémie
• Diabète
• Lupus
• Prise de cocaïne
• Histoire familiale

• Auscultation cardiaque (souffle, B3, B4, frottement)
• Auscultation pulmonaire
• Œdème et/ou douleur aux membres inférieurs
• Douleur reproductible à la palpation

L’ECG doit être fait très

rapidement,

à l’intérieur de 10 minutes de l’arrivée au triage,

afin d’identifier les signes d’ischémie,

spécialement le sus-décalage ST.

Une fois effectué, celui-ci doit être montré immédiatement à un médecin

et faxé à l’hôpital Général Juif: 514-340-7518 .

Comment évaluer le décalage du segment ST afin d’y noter un sus ou un sous-décalage.

• Dresser une ligne à partir de la ligne de base, qui correspond au segment TP.
• La mesure du décalage du segment ST s’effectue au point J.

Une élévation du segment ST suggestive d’infarctus du myocarde correspond à une élévation  du segment ST au point J dans au moins 2 dérivations contiguë de ≥1 mm (0.1 mV), sauf pour les dérivations V2-V3 où les critères suivants s’appliquent: ≥ 2 mm (≥  0.2 mV)  chez les hommes ≥40 ans; ≥ 2.5 mm (≥ 0.25 mV) chez les hommes <40 ans, ou ≥ 1.5 mm (≥ 0.15 mV) chez les femmes. Ceci en l’absence de bloc de branche gauche ou d’hypertrophie ventriculaire gauche.

À noter qu’un bloc de branche gauche (BBG) présumément de novo, de façon isolée, n’est pas diagnostic d’un infarctus avec sus-décalage ST. Des critères de Sgarbossa et Sgarbossa modifiés peuvent être utilisés afin d’appuyer la présence d’une occlusion coronarienne aigue en présence d’un BBG  (https://www.mdcalc.com/sgarbossas-criteria-mi-left-bundle-branch-block). Ces critères ont une bonne spécificité mais une pauvre sensibilité.

Un nouveau sous-décalage ST et/ou une inversion des ondes T peuvent être suggestif d’ischémie myocardique. À noter cependant qu’il y a un diagnostic différentiel large à ces signes électrocardiographiques.

• Radiographie pulmonaire : celle-ci sera effectué à l’hôpital Général Juif
• Laboratoires : ceux-ci seront effectués à l’hôpital Général Juif

• Administrer de l’oxygène si la saturation d’oxygène est inférieure à 90 % ou si le patient présente une détresse respiratoire.
• Il n’y a aucun bénéfice à administrer de l’oxygène empiriquement pour un patient ayant une saturation normale, même en présence d’un infarctus.

• Administrer de l’aspirine 4 comprimés de 80 mg à croquer et avaler, en absence de contre-indication.

• Allergie à l’aspirine (manifesté par de l’asthme et des polypes nasaux)
• Saignement actif
• Hémophilie

• Administrer de la nitroglycérine 1 vaporisation de 0,4 mg sublingual (SL) si la douleur est probablement d’origine cardiaque, en l’absence de contre-indication
• Répéter 1 vaporisation de 0,4 mg sublingual (SL) au besoin si la douleur persiste q 5 minutes X 3 doses maximum
• Reprendre la TA entre chaque administration de nitroglycérine

• Tension artérielle systolique < 100 mmHg
• Bradycardie < 50 batt/min ou tachycardie ≥ 100 batt/min
• Prise de médication pour la dysfonction érectile de classe PDE5 :
  • sildénafil (Viagra) < 24 heures
  • vardenafil (Levitra) < 24 heures
  • tadalafil (Cialis) < 48 heures
• Grossesse
• Douleur d’origine traumatique
• Allergie aux nitrates

• 

  Infarctus du cœur droit: le suspecter en présence d’un infarctus inférieur (élévation ST en II, III et/ou aVF, surtout si élévation ST en III plus qu’en dérivation II) ou élévation du ST en V1. Des dérivations droites (ex : V4R) peuvent être effectuées afin de diagnostiquer l’infarctus du cœur droit.

• Chez le patient non soulagé avec les vaporisations de nitroglycérine en vaporisation ou quand la nitroglycérine est contre-indiquée, considérer l’utilisation de morphine ou fentanyl.
  • Morphine 2.5-5.0 mg IV q 5-15 min prn x 3
  • Fentanyl 25-50 mcg IV q 5-15 min prn ou 25-50 mcg IN x 3 (max 100 mcg total)

M Vincent (urgence), E Segal (urgence hôpital général juif), D Joyal (cardiologie hôpital général juif), C Marquis (pharmacie)

Révisé EDT, J Potvin

En ligne Juin 2022