Infarctus aigu du myocarde suspecté chez l’adulte

Généralités

La maladie cardiaque constitue la 2e cause de décès chez la population canadienne. Le syndrome coronarien aigu est responsable d’environ 30 000 hospitalisations annuellement au Québec.

Des adultes travaillent et accompagnent les enfants visitant l’urgence du CHU Ste-Justine quotidiennement.

En présence d’un infarctus avec sus-élévation du segment ST spécialement, le court délai entre chacune des interventions critiques est primordial.

Il importe que ces patients soient reconnus rapidement, pris en charge et finalement transférés sans délais vers l’hôpital tertiaire pour adulte le plus près, soit l’hôpital Général Juif.

ÉVALUATION

Diagnostic différentiel

Histoire

Rechercher à l’histoire la caractérisation des symptômes actuels:

  • Temps du début de la douleur ou du malaise thoracique
  • Localisation de la douleur (ex : rétrosternal, précordial, autre)
  • Irradiation : douleur irradiant aux 2 bras ou au bras droit associé plus fortement avec syndrome coronarien aigu
  • Caractérisation de la douleur thoracique: pression, serrative, brûlure, élancement, coup de poignard, déchirure
    • S’inquiéter d’une douleur similaire à une douleur antérieure d’étiologie coronarienne
  • Association avec la respiration: pleurétique ou non
  • Association des douleurs thoraciques avec l’effort
  • Associé avec la position
    • Péricardite: douleur est souvent pire en décubitus dorsal et réduite en position assise penché vers l’avant
  • Symptômes associés : vomissement, diaphorèse, hémoptysie, syncope

Rechercher les facteurs de risques coronariens:

  • Tabagisme
  • Hypertension artérielle
  • Dyslipidémie
  • Diabète
  • Lupus
  • Prise de cocaïne
  • Histoire familiale

ATTENTION! Un patient avec un infarctus peut n’avoir aucun facteur de risque. La présence ou non de facteurs de risque est peu prédictive de l’étiologie d’une douleur thoracique au département d’urgence. Donc, effectuer un ECG et référer tout patient adulte présentant un malaise thoracique à l’urgence de l’hôpital général juif, qu’il y ait des facteurs de risques ou non.

Examen physique ciblé

  • Auscultation cardiaque (souffle, B3, B4, frottement)
  • Auscultation pulmonaire
  • Œdème et/ou douleur aux membres inférieurs
  • Douleur reproductible à la palpation

ATTENTION! La présence d’une douleur reproductible à la palpation réduit la probabilité que celle-ci soit coronarienne. Cependant, 15% des patients avec douleur reproductible à la palpation seront diagnostiqué avec un infarctus.

Investigations

Electrocardiogramme

L’ECG doit être fait très

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:EKG_leads.png Npatchett

rapidement,

à l’intérieur de 10 minutes dès l’arrivée au triage,

afin d’identifier les signes d’ischémie,

spécialement le sus-décalage ST.

Une fois effectué, celui-ci doit être montré immédiatement à un médecin

et faxé à l’hôpital Général Juif: 514-340-7518 .

Comment évaluer le décalage du segment ST afin d’y noter un sus ou un sous-décalage.

  • Dresser une ligne à partir de la ligne de base, qui correspond au segment TP.
  • La mesure du décalage du segment ST s’effectue au point J.

Une élévation du segment ST suggestive d’infarctus du myocarde correspond à une élévation  du segment ST au point J dans au moins 2 dérivations contiguë de ≥1 mm (0.1 mV), sauf pour les dérivations V2-V3 où les critères suivants s’appliquent: ≥ 2 mm (≥  0.2 mV)  chez les hommes ≥40 ans; ≥ 2.5 mm (≥ 0.25 mV) chez les hommes <40 ans, ou ≥ 1.5 mm (≥ 0.15 mV) chez les femmes. Ceci en l’absence de bloc de branche gauche ou d’hypertrophie ventriculaire gauche.

Utilisation autorisée par Dr Alain Vadeboncoeur, co-directeur du cours ECGu (https://ecgu.ca)

À noter qu’un bloc de branche gauche (BBG) présumément de novo, de façon isolée, n’est pas diagnostic d’un infarctus avec sus-décalage ST. Des critères de Sgarbossa et Sgarbossa modifié peuvent être utilisés afin d’appuyer la présence d’une occlusion coronarienne aigue en présence d’un BBG  (https://www.mdcalc.com/sgarbossas-criteria-mi-left-bundle-branch-block). Ces critères ont une bonne spécificité mais une pauvre sensibilité.

Un nouveau sous-décalage ST et/ou une inversion des ondes T peuvent être suggestif d’ischémie myocardique. À noter cependant qu’il y a un diagnostic différentiel large à ces signes électrocardiographiques.

Autres investigations
  • Radiographie pulmonaire : celle-ci sera effectué à l’hôpital Général Juif
  • Laboratoires : ceux-ci seront effectués à l’hôpital Général Juif

PRISE EN CHARGE

Traitement

  • Notez que le court délais d’attente pour une ambulance permettant le transfert vers l’hôpital général juif peut permettre quelques interventions de base, qui pourront être continuées par les ambulanciers.
  • Toutes les interventions ci-bas font également partie du champ de compétence des ambulanciers de soins primaires.
  • Faxer l’ECG à l’intention de l’urgentiste de l’hôpital Général Juif: 514-340-7518

Oxygène
  • Administrer de l’oxygène si la saturation d’oxygène est inférieure à 90 % ou si le patient présente une détresse respiratoire.
  • Il n’y a aucun bénéfice à administrer de l’oxygène empiriquement pour un patient ayant une saturation normale, même en présence d’un infarctus.

 

Aspirine
  • Administrer de l’aspirine 4 comprimés de 80 mg à croquer et avaler, en absence de contre-indication.
Contre-indications à l’administration de l’aspirine
  • Allergie à l’aspirine (manifesté par de l’asthme et des polypes nasaux)
  • Saignement actif
  • Hémophilie

 

Nitroglycérine sublingual
  • Administrer de la nitroglycérine 1 vaporisation de 0, 4 mg sublingual (SL) si la douleur est probablement d’origine cardiaque, en l’absence de contre-indication
  • Répéter 1 vaporisation de 0,4 mg sublingual (SL) au besoin si la douleur persiste q 5 minutes X 3 doses maximum
  • Reprendre la TA entre chaque administration de nitroglycérine
Contre-indications à l’administration de la nitroglycérine
  • Tension artérielle systolique < 100 mmHg
  • Bradycardie < 50 batt/min ou tachycardie ≥ 100 batt/min
  • Prise de médication pour la dysfonction érectile de classe PDE5 :
    • sildénafil (Viagra) < 24 heures
    • vardenafil (Levitra) < 24 heures
    • tadalafil (Cialis) < 48 heures
  • Grossesse
  • Douleur d’origine traumatique
  • Allergie aux nitrates
  • https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Blausen_0260_CoronaryVessels_Anterior.png Blausen Medical

    Infarctus du cœur droit: le suspecter en présence d’un infarctus inférieur (élévation ST en II, III et/ou aVF, surtout si élévation ST en III plus qu’en dérivation II) ou élévation du ST en V1. Des dérivations droites (ex : V4R) peuvent être effectuées afin de diagnostiquer l’infarctus du cœur droit.

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Contiguous_leads.svg CBurnett

 

Analgésie
  • Chez le patient non soulagé avec les nitroglycérine en vaporisation ou quand la nitroglycérine est contre-indiquée, considérer l’utilisation de morphine ou fentanyl.
    • Morphine 2.5-5.0 mg IV q 5-15 min prn
    • Fentanyl 25-50 µg IV q 5-15 min prn

 

Quand référer

  • Référer tout malaise ou douleur thoracique chez un patient adulte à l’urgence de l’hôpital général Juif.
  • Faite appeler une ambulance d’emblée: vous n’avez pas à attendre que le patient soit accepté par l’urgentiste de l’hôpital Général Juif.
  • Appeler le CCAR (4992 ou 1779) pour qu’il vous mette en contact avec l’urgentiste de l’hôpital général juif. Ayez idéalement l’ECG en main lors de la discussion avec celui-ci.
  • Faxer l’ECG à l’urgentologue de l’hôpital Général Juif au numéro suivant : 514-340-7518

Accompagnement du patient du CHU Ste-Justine vers l’hôpital Général Juif

En présence d’un infarctus du myocarde et l’un des critères suivants, le patient devra être accompagné par un médecin et une infirmière :

  • En choc ou présentant une hypotension (TA systolique < 90 mmHg) avec risque d’instabilité
  • Présentant une bradycardie sévère symptomatique (< 45/minute) ou un bloc AV du 2e ou 3e degré
  • Ayant présenté une arythmie ventriculaire maligne (tachycardie ventriculaire soutenue, tachycardie polymorphe ou fibrillation ventriculaire)

Les autres patients seront accompagnés exclusivement par le personnel d’urgence santé.

 

M Vincent (urgence), E Segal (urgence hôpital général juif), D Joyal (cardiologie hôpital général juif), C Marquis (pharmacie)

Révisé EDT

En ligne Juin 2022