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Généralités

Hyperkaliémie (hyperK) :

  • Nouveau-né (≤1 mois): Potassium (K+) > 6 mmol/L (N = 3.7-5.9 mmol/L)
  • Enfant > 1 mois : K+ > 5.5 mmol/L (N = 3.5-5.3 mmol/L)
  • Hyperkaliémie sévère: K+ > 7 mmol/L

L’hyperK peut causer de l’arythmie et être fatale. Il s’agit d’une urgence médicale.

 

ÉVALUATION

Diagnostic différentiel

  • Artéfact dû à l'hémolyse lors du prélèvement (pseudohyperkaliémie)
  • Diminution de l’excrétion du K+
    • Insuffisance rénale (aigüe ou chronique)
    • Hyperplasie congénitale des surrénales, insuffisance surrénalienne
    • Pseudohypoaldostéronisme (ex. : uropathie obstructive, reflux VU, infection urinaire)
  • Mouvement transcellulaire du K+ (compartiment intracellulaire vers compartiment extracellulaire)
    • Acidose métabolique (ex.: acidocétose diabétique, acidose lactique, hypoperfusion/choc)
    • Hémolyse
    • Syndrome de lyse tumorale
    • Rhabdomyolyse (ex. :« crush injury », convulsion, infection)
    • Brûlures extensives, trauma extensif
    • Paralysie périodique hyperkaliémique
    • Exercice musculaire intense
  • Surcharge exogène en K+
    • Apport iatrogène de K+ (soluté, alimentation parentérale)
    • Ingestion accrue (jamais seule)
    • Transfusion massive
  •  Médicamenteux (Voir Tableau 1)

 

TABLEAU 1 : Médicaments pouvant entraîner une hyperK

Tableau 1 Médicaments pouvant entraîner une HyperK20150720

 

Histoire

Histoire et examen en fonction du diagnostic différentiel ci-haut

Selon le degré d’hyperK et la rapidité d’augmentation du K+:

  • Asymptomatique
  • Faiblesse musculaire, paresthésie, paralysie flasque ascendante
  • Palpitations, syncope, arythmie, arrêt cardiaque (risque accru si augmentation rapide de K+)
  • Nausée/vomissement, iléus 

 

Investigations

Confirmer hyperK par 2ième prélèvement en macrométhode surtout si  peu probable et patient stable

  • Cependant : si patient avec atteinte rénale,  symptomatique, anomalie à l’ECG et/ou risque d'augmentation rapide de K+ (ex. : syndrome de lyse tumorale, rhabdomyolyse): mettre sous moniteur cardiaque, débuter traitement et aviser néphrologie

 ECG : chercher trouble(s) de conduction

  • Onde T pointue (tôt)Onde T pointue
  • Prolongation PR, onde P aplatie, élargissement QRS (risque d'arythmie)
  • Absence onde P, onde Sine (fusion du QRS et onde T)Onde Sine
  • Arythmie ventriculaire, asystolie 

!: Un ECG normal n’exclut pas le risque d’arythmie.

 Bilan de base  lors d’hyperK :

  • FSC
  • Ionogramme, glycémie, calcium ionisé mesuré, magnésium, urée, créatinine
  • Gaz sanguin, lactate
  • CK

 Et considérer:

  • Analyse/ culture urine et électrolytes urinaires
  • Acide urique, LDH
  • Cortisol, aldostérone, rénine, tube en réserve (surtout si hyponatrémie, hypoglycémie et hypotension)

 

PRISE EN CHARGE

Traitement

Algorithme de traitement de l'hyperK réelle

HyperkAlgoTx12Avril 2016

TRAITEMENT DE L’HYPERKALIÉMIE

MESURES GÉNÉRALES

  • CESSER TOUT APPORT DE K+ (PO et IV)
  • CESSER TOUT MÉDICAMENT affectant l’homéostasie du K+ (voir Tableau 1)
  • Traiter la cause sous-jacente (ex.: choc, insuffisance rénale…)
  • Mettre sous moniteur cardiaque

 

 Urgent si une ou plusieurs des conditions sous-jacentes :

  • K+ > 7 mmol/L
  • Patient instable
  • Risque d’augmentation rapide du K(ex. : syndrome de lyse tumorale, rhabdomyolyse)
  • Symptomatique
  • Changement significatif à l’ECG (QRS élargi, perte onde P, arythmie ventriculaire)
  • Insuffisance rénale

 

1-STABILISATION DU MYOCARDE (pas d’effet sur K+)

CALCIUM GLUCONATE

  • INSTABLE: Arythmie ventriculaire

Calcium gluconate 10% (100 mg/mL) SANS DILUTION

    • 0.6 mL/kg (60 mg/kg) IV (max  30mL (3g)) sur 5-10 min

 

  • STABLE :   

Diluer: Prélever 10 mL de calcium gluconate 10% (100 mg/mL) et diluer avec 10 mL de NaCl 0.9% pour un volume total de 20 mL et une concentration finale de 50 mg/mL

    • 1.2 mL/kg (60 mg/kg) de la solution diluée à 50mg/mL IV sur 15-30 min ou plus (max  60 mL (3g)) 

  !      

  • Donner sous monitoring cardiaque,  saturométrie en continue. Attention à bradycardie
  • Peut être administré dans une voie périphérique, surveiller extravasation (risque de nécrose cutanée)
  • Ne pas donner simultanément dans la même voie avec bicarbonate (risque de précipitation)
  • Éviter ceftriaxone
  • Éviter si intoxication à la digoxine

Début d’action: immédiat (1-3 min), devrait normaliser l’ECG. Si non efficace, peut être répété après 5 min à 1-2 reprises, Durée: ~30-60 min

 

 2-TRANSFERT K+ VERS LE COMPARTIMENT INTRACELLULAIRE

INSULINE/GLUCOSE

Dextrose (à donner en premier) :

    • < 5ans : D10% 5 mL/kg IV 
    • ≥ 5ans :  D25%:  2 mL/kg IV (max 100 mL de D25%) 
      • Diluer 1:1 D50% et NaCl 0.9% pour obtenir D25%

        

ET Insuline DILUÉE en bolus Diluer 10 unités d’insuline régulière dans 100 mL NaCl 0.9% (concentration finale de 0.1 U/mL)

    • Donner 1 mL/kg IV (0.1 U/kg) de la solution diluée  à 0.1 U/mL (ex. 20kg=20mL d’insuline diluée) (max 100mL (10 unités))  
      • Considérer donner demie dose chez nouveau né de moins d'un mois (à compléter prn)

             

  • INSTABLE - Arythmie ventriculaire:  BOLUS dextrose/insuline en 1 min
  • STABLE : BOLUS dextrose/insuline en 30 min
  •  Suivi par perfusion insuline/glucose d'entretien 

 

  • PERFUSIONS D'ENTRETIEN

Dextrose:

    • D10% NaCl 0.9% aux besoins d'entretien

 

ET Insuline: Diluer 10 unités d’insuline régulière dans 100 mL NaCl 0.9% (concentration finale de 0.1 U/mL)

    • Administrer à 1 mL/kg/h (soit 0.1 U/kg/h ) (ex.: 20 kg=20 mL/h)(max 10 U/h ou 100mL/h) d'insuline diluée à 0.1 U/mL

  ! 

  • Suivi glucose q 30-60 min
  • Perfusion Insuline et D10%NS dans la même voie

Début d’action: 20 min, devrait diminuer K+ de 0.5-1.5mmol/L, Durée: 4-6h (pic 60 min)

  

AGONISTE B2-ADRÉNERGIQUE

Peut être considéré pour toute hyperK sauf si arythmie préexistante.  Combinaison à l’insuline/glucose plus efficace que chaque thérapie seule.

Salbutamol (ventolin®):

    • Inhalation (100 mcg/inh) : 100 mcg/3 kg/dose q 20 min prn (min 2 inh/dose ; max 10 inh/dose) 

 !:

  • Ne pas administrer si arythmie préexistante (attention si maladie cardiaque connue)

 Début d’action: 30 min, devrait diminuer K+ de 0.5-1.5mmol/L, Durée: 2 h

 

BICARBONATE DE SODIUM

Considérer si acidose métabolique. Moins efficace que insuline/glucose et agoniste ß2-adrénergique. Ne devrait pas être le seul traitement de hyperK même chez l’enfant acidotique

  • INSTABLE : Arythmie ventriculaire
    • ≤ 6 mois : Bicarbonate de Na+ 4.2%  (0.5 mmol/mL) : 2 mL/kg (1 mmol/kg) sur 5 min
    • > 6 mois : Bicarbonate de Na+ 8.4% (1 mmol/mL) : 1 mL/kg (1 mmol/kg, max : 50mmol ou 50 mL)  sur 5 min

 

  • STABLE : 

Diluer: Prélever 12.5 mL de bicarbonate de Na+ 8.4% (1 mmol/mL) et diluer avec 37.5 mL de D5% pour un volume total de 50 mL et une concentration finale de 0.25 mmol/mL

    • Bicarbonate de Na+ (0.25mmol/mL): 4 mL/kg IV (1mmol/kg, max: 50 mmol ou 200 mL) sur 30 min 

 !:

  • Ne pas donner simultanément dans la même voie avec calcium (risque de précipitation)
  • Peut être administré dans une voie périphérique, Surveiller extravasation

Début d’action: 30-60 min, devrait réduire K+ de 0.5 mmol/L, Durée: 2-3 h

 

3-AUGMENTER L'EXCRÉTION DU K+

HÉMODIALYSE

À discuter avec néphrologie. Considérer de façon urgente si patient instable; considérer rapidement si insuffisance rénale, patient symptomatique, ECG anormal, risque d'augmentation rapide du K+ ou hyperK sévère. L’hémodialyse intermittente est la méthode d’épuration extra-rénale la plus efficace pour éliminer le K+.

 

DIURÉTIQUE

Effet minimal. À tenter si volémie et fonction rénale adéquates ou atteinte rénale/chronique non  oligurique.

Lasix 1 mg/kg (max : 40 mg)  en IV sur 5 minutes

 

RÉSINE

Effet minimal, plusieurs doses nécessaires, agent de traitement au long cours. À tenter si pas de contre-indications.

Kayexalate (poudre, dilué chaque g avec 2-3 mL eau stérile) 0.5-1 g/kg/dose q 6h PO (max 15g PO) ou IR (max 30g IR) 

 !:

  • Ne pas administrer si iléus, chirurgie abdominale récente, perforation digestive, hypernatrémie, surcharge volémique ou si patient sous opiacé (iléus possible)

Début d’action: 1-2h IR, 4-6h PO, devrait réduire K+ sérique de 0.5-1 mmol/L, Durée: variable

 

CONSIDÉRATIONS SPÉCIFIQUES

  • Insuffisance surrénalienne/ hyperplasie congénitale des surrénales suspectée
    • Hydrocortisone 100mg/m²/dose IV direct (puis 100 mg/m²/j IV  en 4 doses) et D10%NS
    • Calcul surface corporelle en m²: SC = (4 x Poids + 7) / (Poids + 90)
      • Donc un enfant de 1 an, 10kg: SC= (4x 10 + 7) / (10+90)= 0.47

 

  • Intoxication à la digitale suspectée 
    • Anticorps à la digoxine (DigiFAB® ) –FOPR 0869 

 

 

Quand référer

Consultations d'emblée en néphrologie et aux soins intensifs pédiatriques.

Transfert vers un centre tertiaire

Transférer les patients vers un centre où l'hémodialyse est disponible après stabilisation. Discuter pré transfert :

Numéro téléphone : 514-345-4992 (centrale téléphonique CCAR)

 

E D.Trottier (Urgence), F Gauvin (USIP, urgence), V Phan (néphrologie), C Marquis (pharmacie), C Litalien (USIP, pédiatrie)

 

En ligne : Mai 2015