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Généralités

Les douleurs pelviennes aiguës chez l’adolescente sont une cause fréquente de consultation à l’urgence et doivent être prises au sérieux. Elles peuvent être d’origine urinaire, gastro-intestinale ou gynécologique.

Il importe de reconnaître rapidement les urgences gynécologiques qui nécessitent un diagnostic et un traitement chirurgical immédiat.

Deux entités gynécologiques doivent prédominer dans votre diagnostic différentiel:

  • Grossesse extra-utérine (GEU), en raison du risque vital
  • Torsion de l’ovaire

Ces conditions nécessitent toutes deux une échographie pelvienne urgente et une prise en charge chirurgicale immédiate.

Les autres diagnostics spécifiques à exclure chez une adolescente sont notamment

  • PID (« Pelvic inflammatory disease »)
  • Hymen imperforé
  • Kystes de l’ovaire (rompus/hémorragiques)

 

ÉVALUATION

Diagnostic différentiel

Diagnostique différentiel douleur gynécologique (en plus des causes GI et urinaires)

DDx tableau20160331

Histoire

  1. Caractéristiques de la douleur
  2. Symptômes associés (gastrointestinaux, urinaires, fièvre, malaise) 
  3. Statut menstruel (âge ménarche, date des dernières menstruations, durée, douleur et quantité)
  4. Relations sexuelles, contraception et moyens de protection NB: Questionnez l'adolescente en l'absence des parents.
  5. Antécédents : chirurgie abdomino-pelvienne, PID, MST, grossesses antérieures

 

De manière spécifique:

  • Grossesse Extra Utérine :
    • Douleur pelvienne latéralisée ou diffuse +/- douleur référée à l’épaule (si saignement intra-abdominal avec atteinte diaphragmatique)
    • 6-8 semaines post dernières menstruations
    • Saignement vaginal

 

  • Torsion ovaire :
    • Douleur pelvienne aigue modérée à sévère, paroxystique, latéralisée, irradiant en dorsal, flanc ou plis de l’aine
    • Nausées et vomissements associés

 

  • Rupture kyste ovarien :
    • Douleur pelvienne latéralisée subite et intense
    • Souvent en lien avec activité physique

 

  • Kyste hémorragique :
    • Douleur rapidement progressive, unilatérale, sourde, irradie jusqu’au rectum
    • Peut entrainer du ténesme

 

  • PID :
    • Douleur pelvienne souvent bilatérale, exacerbée par secousses, pendant ou post menstruation
    • Pertes vaginales, fièvre, dysurie

 

  • Hymen imperforé :
    • Douleurs abdominales cycliques, aménorrhée primaire
    • Si distension marquée vaginale : douleurs dorsales, ténesme et dysurie associés

 

Examen physique ciblé

  • Signes vitaux :
    • Tachycardie/hypotension suggestif de choc => GEU
    • Fièvre => PID
  • Abdomen :

Urgence GynécoDdx20160411

  • Examen gynécologique :
    • Inspection organes génitaux externes:
      • Pertes mucopurulentes => PID
      • Saignement => GEU
      • Bombement hymen (hématometrocolpos) => hymen imperforé
      • Recherche de corps étranger ou trauma vaginal                       
    • Toucher vaginal : NB PAS chez patiente n'ayant jamais eu de relation sexuelle
      • Douleur à la mobilisation du col => PID
      • Douleur cul de sac latéral =>Torsion ovaire
      • Douleur annexielle => PID, GEU, torsion ovaire
      • Palpation masse annexielle => PID, GEU, kyste ovaire
    • Examen au spéculum: NB PAS chez patiente n'ayant jamais eu de relation sexuelle
      • Cervicite et écoulement purulent => PID

 

Investigations

Investigations gynécologiques (en plus de celles pour problèmes gastro-intestinaux ou urinaires)

  • Beta HCG ! TOUJOURS LE FAIRE
  • Bilan urinaire :
    • Analyse et culture. NB si saignement vaginal considérer cathéterisme
  • Recherche de Chlamydia et Gonocoque (PCR sur prélèvement vaginal ou col) si sexuellement active
  • Bilan sanguin : FSC, CRP, VS. Considérer groupe sanguin si saignement actif et hémocultures si fébrile
  • Echographie abdomino-pelvienne  

 

Algorithme Investigations Primaires et Prise en charge URGENCE GYNECO

    Algodxtx-20160405

 Guide Traitement ITSS INESSS: Guide_ITSS-Syndromes_majdec2015 (2)

 

PRISE EN CHARGE

Quand référer

Voir algortithme investigation et prise en charge urgence gynéco.

Consultation en gynécologie non urgente, pour patiente CHU Ste-Justine: Faxer la requête au 514-345-4878

Transfert vers un centre tertiaire

**Discuter pré-transfert** avec la gynécologie ou l'urgence, selon le diagnostic le plus probable

Numéro de téléphone CCAR: 514-345-4931 poste 4992

 

 

Aude Tonson la Tour (urgence), Elise Dubuc (gynécologie), ED Trottier (urgence)