PROTOCOLES



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Généralités

  • L’épistaxis est un problème fréquent chez l’enfant mais généralement bénin.
  • Plus fréquent < 10ans (30% à 5ans, 56% 6-10ans)
  • Rare <2ans
  • Saignement antérieur le plus souvent 90% (Plexus Kiesselbach)
  • Facteurs de risque
    • Traumatisme (doigt dans le nez, éternuements, hygiène nasal, trauma direct)
    • Saisons froide, faible humidité ambiante, pollution
    • Colonisation nasale Staph Auréus (57% enfants avec épistaxis)

 

ÉVALUATION

Diagnostic différentiel

  • Causes locales
    • Doigt dans le nez
    • Trauma facial/crânien
    • Corps étranger
    • Irritation muqueuse (IVRS, rhinite allergique,…)
    • Tumeurs
  • Causes systémiques
    • Coagulopathies (Von Willebran léger cause la plus fréquente)
    • Prise de médicaments (ASA, AINS, Antihistaminiques locaux,…)
    • Maladies systémiques (LLA...)

 

Histoire

Informations à recueillir 

  • Âge de l’enfant, saignement unilatéral ou bilatéral, durée du saignement, récurrence, événement précipitant ou recherche de facteurs de risque

 

 Quand faut-il sinquiéter?- « RED FLAGS » 

  • Saignement prolongé >10min
  • Épistaxis < 2ans
  • Saignements récurrents persistants
  • Diathèse hémorragique positive
  • Histoire familiale de coagulopathie

 

Examen physique ciblé

Lorsque le saignement est contrôlé, considérer un examen du nez avec spéculum nasal et lampe frontale (considérer anesthésie locale avec xylocaïne 10% en spray) chez le grand enfant (les petits ont peur et bougent beaucoup) 

  • Tenter d’identifier le site de saignement (antérieur ou postérieur)
  • Rechercher tumeur, polype ou corps étranger

 

Investigations

But : Éliminer coagulopathie si l’enfant présente des « RED FLAGS » à l’histoire

-FSC (anémie ferriprive atténue fonction plaquettaire, rechercher une thrombocytopénie)

-Coagulogramme à répéter ultérieurement (2-3 sem) même si normal car en situation de stress, le Facteur Von Willebran augmente, ce qui peut masquer une maladie de VW légère

Considérer Coagulopathie si :

Épistaxis investigation

 

PRISE EN CHARGE

Traitement

Épistaxis Algo

Initialement :

  • Garder enfant calme assis vers l’avant
  • Compression directe au niveau des ailes du nez 5-10min
  • Vasoconstricteur/décongestionnant topique :
    • Oxymétazoline 0,05% (Otrivin) quelques gouttes pour imbiber cottonoïde ou petite compresse sur laquelle on applique 3-4 vaporisations d'anesthésiant topique (xylocaine 10% spray), à mettre en intranasal avec compression (5-10min)

 

 otrivin, xylo10

*2 grandeurs de cottonoïdes : ½ X 3 à utiliser chez le jeune enfant et 1X3 chez adolescent

 

Si léger suintement sanguignolant persiste :

  • Surgicel et le laisser en place (va se résorber seul) + Bactroban crème dans narine

OU

  • Paquetage Maison « Quintal » :
    • Doigt de gant
    • 1-2 compresses 2X2 pliée
    • Trous dans gant
    • Fil de soie + Ruban adhésif pour fixer sur la joue
    • Enduire de crème Bactroban  
    • Anesthésie locale (xylocaÏne spray 10%)
    • Insertion avec pince Bayonnette
    • Utiliser si saignement récidive ou chez patient à risque de resaigner (PTI)
    • Peut garder en place 24-48h 

            Paquetage Quintal     Épistaxis, packetage doigt de gant

   Si saignement actif persiste :

  • Rapid Rhino (« Nasal Balloon catheter ») - Grandeurs : Petit enfant 4,5 et Grand enfant / Ado 7,5 
    • Pré-tx topique (voir ci haut ''Initialement''): Oxymétazoline 0,05% (Otrivin) quelques gouttes pour imbiber cottonoïde ou petite compresse sur laquelle on applique 3-4 vaporisations d'anesthésiant topique (xylocaine 10% spray)
    • Fentanyl IN narine controlatérale (si ne saigne pas)
    • Enlever enveloppe bleue
    • Tremper Cathéter H2O stérile 30 sec (PAS NS)
    • NE PAS appliquer lubrifiant ou antibio topique
    • Insérer le long du plancher inférieur cavité nasale avec pince Bayonnette
    • Gonfler cathéter avec seringue 20cc (arrêt lorsque ballonnet ferme ou arrêt saignement)
      • Enfant 4,5 gonfler 1-2cc (ou ad arrêt saignement)
      • Adulte 7,5 gonfler 5-10cc (ou ad arrêt saignement)
    • Fixer avec ruban adhésif le ballonnet sur la joue
    • Revérifier fermeté ballonnet

 OU

  • Paquettage nasal (technique à considérer seulement si pas de Rapid Rhino car douloureuse et risque de resaignement lors du retrait):  
    • compresses imprégnées idéalement de Bacitracin crème (Bactroban) ou de gelée de pétrole 
    • Pré-tx topique (voir ci haut ''Initialement''): Oxymétazoline 0,05% (Otrivin) quelques gouttes pour imbiber cottonoïde ou petite compresse sur laquelle on applique 3-4 vaporisations d'anesthésiant topique (xylocaine 10% spray)
    • Fentanyl IN narine controlatérale (si ne saigne pas)

 

  • Cyclokapron (Acide Tranexamique) devrait être considéré si saignement important (>10min) :     
    • 25 mg/kg/dose (max 1,5 g) PO (efficace en 15min) chaque 8heure pour 5-6jours
    • Pas d’évidence actuellement de son efficacité localement

 

  • Prophylaxie antibiotique : Kéflex 50mg/kg/jr jusqu’au retrait du Rapid Rhino ou du paquetage

 

Si échec et suspicion saignement postérieur :

  • Sonde Foley 10-14French (contrôle saignement postérieur) et paquetage antérieur (ou Rapid Rhino) (ci haut)
    • Sonde 10-14Fr
    • Pré-tx topique(voir ci haut ''Initialement''): Oxymétazoline 0,05% (Otrivin) quelques gouttes pour imbiber cottonoïde ou petite compresse sur laquelle on applique 3-4 vaporisations d'anesthésiant topique (xylocaine 10% spray)
    • Fentanyl IN narine controlatérale (si ne saigne pas)
    • Lubrifier Sonde (gelée pétrole ou Bactroban)
    • Avancer cathéter ad oropharynx post
    • Remplir ballon avec NS 5-7cc
    • Tirer sonde contre choanes post
    • Ajouter +ou- 5cc NS
    • Clamper catheter au niveau du nez comme TNG

Épistaxis, sonde Foley

 

  • Référence en ORL

 

Conseils de départ

Prévention saignement :

  • Humidité 35-50% + Température 19-20°C
  • Hygiène nasal (Sinus Rince ou Salinex)
  • Bactroban crème BID X 7-10jrs post saignement
  • Éviter doigts dans le nez
  • Éviter certains Rx (ASA, Advil, antihistam locaux,…)
  • Aucun avantage à utiliser hydratants locaux tels Secaris, Nasogel, …

 

Quand référer

Référer en ORL si:

  • Saignement persiste malgré différentes modalités thérapeutiques ci-dessus tentées.
  • Suspicion de saignement postérieur
  • Si l’épistaxis est important et nécessite la mise en place d’un Rapid Rhino ou autre modalité thérapeutique plus invasive, consulter l’ORL pour discuter de la prise en charge subséquente.

 

Référer en Hémato si :

  • Suspicion coagulopathie

 

Transfert vers un centre tertiaire

Si saignement non contrôlé.

Discuté pré transfert de l’état du patient (état hémodynamique, estimation perte de sang), de d’autres modalités thérapeutiques qui pourraient être considérées avant transfert:

Numéro de téléphone : 514-345-4919 central téléphonique CCAR

 

 N Lucas (urgence), MC Quintal (ORL)

En ligne Juillet 2015