Diabète de novo et acidocétose

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Généralités

Le diabète est l’une des maladies chroniques les plus fréquentes en pédiatrie. De 20 à 50% des nouveaux cas se présentent en acidocétose. Près de 40% des patients avec un nouveau diagnostic de diabète avaient consulté un médecin dans la semaine précédente (Bui et al. J Pediatr. 2010).

Il est important de reconnaître les symptômes classiques reflétant une hyperglycémie persistante et de suspecter un diabète devant une glycémie aléatoire > 11 mmol/L.

ÉVALUATION

Diagnostic différentiel

Une infection peut précéder le diagnostic de diabète de novo, sans en être la cause. En recherchant au questionnaire les symptômes typiques (polydipsie, polyurie, polyphagie, perte de poids), le diabète apparaît plus évident comme diagnostic à poser. Attention aux diagnostics qui peuvent être associés à ou mimés par le diabète: gastrite, infection urinaire, asthme, appendicite.

Le diabète de type 1 représente 95% des cas de diabète de novo en pédiatrie. En présence d’une hyperglycémie, il importe d’explorer les autres causes possibles:

  • Hyperglycémie de stress: aucune symptomatologie typique du diabète à l’histoire, contexte d’infection ou de condition médicale sérieuse (choc)
  • Hyperglycémie d’origine médicamenteuse : stéroïdes oraux, risperdal, tacrolimus, salbutamol (Ventolin)

Histoire

Symptômes de diabète de novo:

 

Advenant la présence de l’un ou plusieurs des symptômes suivants, suspecter un oedème cérébral en installation:

  • Céphalée progressant durant le traitement, douleur cervicale, nausées, vomissements, étourdissements et changement de vision.

Examen physique ciblé

Chez un enfant avec suspicion de diabète de novo, il est important d’évaluer:

  • Signes vitaux incluant poids
  • A/B: respiration de Kussmaul (voir vidéo Kussmaul Breathing in Diabetic Ketoacidosis, L. Mellick, University of Georgia)
  • C: déshydratation (yeux cernés, aspect dénutri), tachy/bradycardie, hypo/hypertension
  • D: examen neurologique incluant Glasgow (GCS)
    • Signes laissant suspecter oedème cérébral: respiration irrégulière de type Cheyne-Stokes, raideur de nuque, altération de l’état de conscience (incluant irritabilité, léthargie), réponse pupillaire anormale
  • E: examen abdominal (douleur fréquente)
  • Recherche de foyer infectieux concomitant

Les signes de déshydratation retrouvés à l’examen sous-estiment le degré réel de déshydratation (déshydratation hypertonique). En général, les patients en acidose sont à un minimum de 10% de déshydratation.

Investigations

Évaluation biologique initiale
  • Au chevet: glucomètre, bandelette urinaire pour glucose et cétones, cétonémie si disponible
  • Bilans sanguins: glycémie, électrolytes, urée, créatinine, gaz capillaire, FSC, calcium, analyse d’urine, cétonémie (si non disponible au chevet)
  • Bilan infectieux selon l’indication
  • ECG si hyperkaliémie
  • En cas d’acidocétose: contrôler la glycémie q1h jusqu’à résolution de l’hyperglycémie, l’ionogramme q1h x 2 puis q2h et le gaz capillaire q2h x 2 puis q4h.
Calculs à faire

  • Les patients en acidocétose modérée à sévère ont un trou anionique augmenté (> 12).
  • Devant une hyperglycémie sévère (>33 mmol/L) sans acidocétose accompagnée d’une altération de l’état de conscience (stupeur, coma) et d’une osmolarité augmentée (>320 mOsm/L), le diagnostic de décompensation hyperosmolaire doit être évoqué. Ces patients étant à plus à risque de détérioration neurologique, une discussion précoce avec un centre tertiaire est absolument nécessaire.
Critères de sévérité de l’acidocétose

PRISE EN CHARGE

Traitement

Algorithme de prise en charge initiale du patient avec diabète suspecté à l’urgence

Pour imprimer l’algorithme de prise en charge

  • Pas de bénéfice prouvé d’ajouter du phosphore ou des bicarbonates dans le soluté de réhydratation.
  • Les doses initiales d’insuline sous-cutanées suggérées sont à utiliser SEULEMENT si le patient peut être vu le lendemain matin au centre de jour du CHU Sainte-Justine.
  • Tout patient de moins de 5 ans en acidocétose devrait faire l’objet d’une consultation aux soins intensifs étant donné le risque accru d’œdème cérébral à cet âge.
  • Si suspicion d’oedème cérébral: voir guide clinique HTIC – Hypertension intra-crânienne

Voir également: TREKK- Diabetic ketoacidosis

Quand référer

Tout nouveau diagnostic de diabète est considéré comme une urgence.

  • Pour tout nouveau diabète: référence immédiate au CHUSJ

Transfert vers un centre tertiaire

**Discuter prétransfert**

 Numéro de téléphone central téléphonique CCAR: 514-345-4931 poste 4992

M Buithieu (diabète, pédiatrie), L Geoffroy (diabète), S Mousseau (urgence), ED Trottier (urgence)

En ligne décembre 2020