Cellulite préseptale (périorbitaire) et orbitaire

PROTOCOLES

Voir aussi

Généralités

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Orbital_septum. Mikael Häggström, used with permission/Public domain

Le septum de l’orbite est une membrane qui s’étend du périoste et qui forme une barrière anatomique entre la paupière et l’orbite. La distinction clinique entre une cellulite préseptale (ou périorbitaire) et une cellulite orbitaire n’est pas toujours évidente, surtout à ses débuts. Il est cependant essentiel d’en faire la distinction ou de suspecter précocement la cellulite orbitaire pour une prise en charge optimale et afin d’éviter ou de réduire les complications d’une cellulite orbitaire (voir tableau section  »évaluation »).

La cause principale de la cellulite orbitaire est par contiguïté avec une sinusite, vue la proximité des sinus des orbites. Elle est donc plus fréquente chez l’enfant d’âge scolaire, mais peut se présenter à tout âge.

Les causes possibles d’infections préseptales inclues plutôt une complication suite à une conjonctivite ou encore une plaie cutanée.

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Nnh_front.svg Public domain.

ÉVALUATION

Diagnostic différentiel

  • Image autorisée. Tirée de INESSS- Cellulite infectieuse, Guide d’usage optimal 2017.

    Piqûre d’insecte (réaction inflammatoire) : très fréquent le printemps et l’été (le plus souvent non infectée), prurigineux, pas de douleur, afébrile, souvent point central (voir photo 2  GUO cellulite chez l’enfant INESSS ou https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Outils/GUO/Cellulite/INESSS-GUO_Cellulite_Enfant.pdf )

  • Chalazion, orgelet : œdème paupière sous forme de petite masse indurée
  • Dacryocystite: œdème et érythème localisés à proximité du cantus interne (voir photo 5 Ddx GUO cellulite chez l’enfant INESSS)
  • Conjonctivite simple: œdème palpébral léger peut être associé, pas de douleur, afébrile
  • Herpes cutané/blépharite herpétique : vésicules (voir GUO atteinte oculaire à herpes simplex INESSS)
  • Zona ophtalmique: vésicules (voir GUO zona ophtalmique INESSS)
  • Angioedème, hypoprotéinémie : œdème bilatéral et n’est rarement localisé qu’aux paupières
  • Image autorisée. Tirée de INESSS 2017.

    Œdème allergique : pas de douleur, pas de fièvre, prurigineux

  • Herbe à puces: vésiculaire, prurigineux, histoire concordante
  • Trauma : histoire concordante
  • Chirurgie récente : histoire concordante

Histoire

Histoire et examen ciblés – Voir tableau 1 sous Généralités

  • Rougeur, œdème, douleur, chaleur au niveau palpébral.
  • Les deux entités peuvent se présenter avec rhinite, congestion nasale, fièvre.
  • Sx/Sy de sinusite et fièvre plus fréquents dans la cellulite orbitaire.
  • Lésions cutanées traumatiques (telles qu’abrasions) plus fréquentes dans la cellulite périorbitaire.

Évoquer la possibilité d’une cellulite orbitaire particulièrement si:

  • Œdème palpébral important en contexte de sinusite ou d’abcès dentaire
  • Atteinte palpébrale douloureuse sans conjonctivite ou porte entrée cutanée
  • Douleur aux mouvements oculaires
  • Proptose, exophtalmie
  • Diminution acuité visuelle
  • Chémosis

Attention! Évoquer la possibilité d’une complication de cellulite orbitaire si :

Signes laissant suspecter une complication localisée:

  • Diplopie
  • Ophtalmoplégie
  • Vision nettement réduite
  • Déficit pupillaire afférent relatif

Signes laissant suspecter une complication intracrânienne:

  • Céphalée
  • Vomissements
  • Méningisme
  • Confusion, altération de l’état de conscience

Investigations

Bilans et cultures:

  • Culture de pus/plaie si écoulement
  • Bilans sanguins non nécessaire si cellulite préseptale légère. À faire particulièrement si fièvre, cellulite orbitaire suspectée ou si < 6 mois
    • FSC, CRP
    • Hémoculture:
      • 1 mois-2 ans : 2-3 mL
      • ≥ 2ans : 4 mL

Imagerie:

  • CT scan avec contraste de l’orbite et des sinus (C+) si:
    • Cellulite orbitaire suspectée et si un des signes/symptômes suivants est présent :
      • Œdème palpébral extensif dans le contexte d’une sinusite probable
      • Douleur ou limitation des mouvements oculaires
      • Proptose
      • Vision réduite
      • Diplopie
      • Déficit pupillaire afférent relatif
      • Signes ou symptômes neurologiques (ajouter un scan cérébral)
      • Examen non concluant (particulièrement, difficulté lors de l’évaluation d’un enfant < 1 an)
    • Non amélioration après 24-48h de traitement adéquat
Tableau 1: Caractéristiques permettant de différencier une cellulite préseptale d’une cellulite orbitaire en résumé 

PRISE EN CHARGE

Traitement

Pour tous patients

Cellulite préseptale légère chez enfant ≥ 6 mois avec bon état général sans déficit immunitaire et sans fièvre élevée

Cellulite préseptale légère. Droit réservé.

Si associée à une conjonctivite bactérienne:

Si associée à un bris cutané:

  • Céphalexine PO 90 mg/kg/j soit 30 mg/kg/dose (max 1 à 1,5 g/dose) 3 x par jour

Si allergie anaphylactique aux béta-lactamines ou SARM sensible:

  • Clindamycine PO 30-40 mg/kg/j soit 10-13 mg/kg/dose (max 600 mg/dose) 3 x par jour

Si suspicion SARM ou SARM sensible confirmé (attention: couvre peu le streptocoque du groupe A):

  • TMP/SMX (Septra) PO en composante TMP 8-12 mg/kg/j soit 4-6 mg/kg/dose (max 160 mg/dose de TMP) 2 x par jour

Traitement pendant 10-14 jours

Suivi 24-36h nécessaire, si non réponse ou détérioration: hospitalisation

Cellulite préseptale modérée chez enfant ≥ 6 mois avec bon état général sans déficit immunitaire, avec ou sans fièvre, sans bris cutané

  • Ceftriaxone IV/IM 50-75 mg/kg/dose (max 2g)
Suivi en hôpital de jour le lendemain. Doses subséquentes selon évolution.

Cellulite périorbitaire chez enfant < 6 mois OU cellulite sévère/rapidement progressive OU atteinte de l’état général OU suspicion de cellulite orbitaire

Généralement:

  • Céfotaxime IV 200 mg/kg/j soit 50 mg/kg/dose (max 2 g/dose) q 6h

ET

  • Cloxacilline IV 200 mg/kg/j soit 50 mg/kg/dose (max 2 g/dose) q 6h

(ou Céfazoline IV 150 mg/kg/j soit 50 mg/kg/dose (max 2 g/dose) q 8h)

Si bris cutané:

  • Céfazoline IV 150 mg/kg/j soit 50 mg/kg/dose (max 2 g/dose) q 8h

(ou Cloxacilline IV 200 mg/kg/j soit 50 mg/kg/dose (max 2 g/dose) q 6h)

Hospitalisation jusqu’à amélioration

Cellulite orbitaire confirmée

Base:

  • Céfotaxime IV 200 mg/kg/j  soit 50 mg/kg/dose (max 2 g/dose) q 6h

ET

  • Cloxacilline IV 200 mg/kg/j soit 50 mg/kg/dose (max 2 g/dose) q 6h

Si SARM suspecté, REMPLACER cloxacilline par:

  • Vancomycine IV 40-60 mg/kg/j soit 10-15 mg/kg/dose (max 1 g/dose) q 6h

Si suspicion flore polymicrobienne (adolescents) avec anaérobies (discuté avec spécialiste en maladies infectieuses), AJOUTER:

  • Métronidazole IV 30 mg/kg/j soit 10 mg/kg/dose (max 1 g/dose) q 8h
Hospitalisation. Intervention chirurgicale par ophtalmologiste et/ou ORL selon le CT-Scan
**Si patient avec déficit immunitaire/diabétique ou cellulite orbitaire compliquée, une consultation avec un spécialiste en maladies infectieuses est fortement suggérée.

Conseils de départ

Quand référer

Voir évaluation et traitement

Consultations

  • Évaluation en ophtalmologie
  • Évaluation en ORL si cellulite orbitaire compliquée
  • Évaluation en maladies infectieuses si cellulite orbitaire compliquée
  • Évaluation en médecine dentaire si à départ d’un abcès dentaire

Transfert vers un centre tertiaire

Tout patient avec cellulite orbitaire ou patient présentant des symptômes laissant craindre une complication oculaire ou intracrânienne.

Communiquer pré transfert

Centrale téléphonique CCAR du CHU Ste Justine : 514 -345-4992  

ED Trottier (urgence),  M Lebel (maladies infectieuses), H Roy (pharmacie), J Turgeon (pédiatrie), MC Quintal (ORL), G Tourigny-Ruel (urgence), O Drouin (pédiatrie), S Mousseau (urgence), P Hamel (ophtalmo)

Version originale 2015 J Höffe (urgence), ED Trottier (urgence), M Lebel (maladie infectieuse), J Turgeon (pédiatrie),  P Hamel (ophtalmo)

En ligne mai 2015, reformaté et mise à jour novembre 2020