BRUE ou Malaise grave du nourrisson («ALTE »)

PROTOCOLES

Voir aussi

Généralités

Le BRUE, un bref incident résolu inexpliqué («Brief Resolved Unexplained Event »), anciennement appelé malaise grave du nourrisson (ALTE : Apparent Life Threatening Event), est défini par un épisode bref faisant peur au témoin, combinant les éléments suivants :

  • une apnée significative (ou respiration diminuée) ou un étouffement et/ou
  • un changement de coloration (cyanose, pâleur) et/ou
  • un changement marqué de tonus (hypotonie le plus souvent)

et étant complètement résolu lors de l’évaluation.

L’âge moyen est de 2 mois. Il s’agit d’un événement qui demeure inexpliqué suite au questionnaire médical et à l’examen physique.

ÉVALUATION

Diagnostic différentiel

Le BRUE est un mode de présentation non spécifique de multiples entités :

Selon une étude sur les patients ayant présenté un BRUE, moins de 5% avait un dx «sérieux » au final (incluant convulsions, spasmes infantiles, anomalies des voies respiratoires nécessitant une chirurgie, maltraitance). Des patients hospitalisés, un peu moins de 20% ont eu une récidive pendant leur hospitalisation et 10% ont reconsulté par la suite. De ceux congédiés, 3% ont récidivé à l’urgence et 7% ont reconsulté.

Histoire

  • La précision du questionnaire est primordiale :
    • Pour valider qu’il s’agit d’un épisode de BRUE (voir définition)
    • Pour tenter d’élucider la cause de l’épisode (voir tableau diagnostic différentiel)
  •  Apprécier la sévérité de l’épisode
    • Durée
    • Manœuvres par les parents incluant manœuvres de réanimation
    • Évaluation par premiers répondants
  • Déterminer s’il s’agit d’un événement récurrent
  • Documenter l’état d’éveil, la position et la relation avec l’alimentation lors de l’épisode
  • Antécédents personnels, incluant âge gestationnel et chronologique
  • Antécédents familiaux en lien avec diagnostic différentiel (ex. décès inexpliqués dans la fratrie)
  • Médicaments/drogues ayant pu être consommés par la mère qui allaite

Examen physique ciblé

Examen physique complet incluant recherche de signes de maltraitance.

**La maltraitance est particulièrement à rechercher en présence des facteurs suivants:
  • histoire non concordante
  • histoire de bébé aréactif
  • signes physiques suspects
  • irritabilité/vomissements lors de l’évaluation
  • hémorragie rétinienne
  • appel au 911
  • plusieurs consultations pour BRUE
  • mort subite dans la fratrie

Investigations

  • Si aucun critère de sévérité
    • Aucune investigation
  • Investigation ciblée si cause infectieuse respiratoire soupçonnée :
    • RSV, PCR coqueluche, PCR chlamydia
  • Si critères de sévérité, événement significatif, SANS CAUSE PRÉCISE :
    • FSC, électrolyte, créatinine, Ca++, Mg++, glycémie, AST/ALT
    • Gaz capillaire, ammoniac, lactate
    • Recherche toxicologique sang et urine
    • RX poumon
    • Analyse urine
  • Autres investigations à considérer :
    • ECG
    • Bilan septique complet
    • Fundoscopie par ophtalmologiste +/- bilan de maltraitance
    • Imagerie cérébrale
    • EEG
    • Bilan métabolique plus exhaustif: consultation en génétique si tableau inquiétant, CAA/CAO (chromatographie des acides aminés dans le sang, chromatographie des acides organiques urinaires), acylcarnitines plasmatiques
    • Monitoring cardio-respiratoire, polysomnogramme

Critères de sévérité, événement significatif:

  • Épisode de plus d’une minute
  • Manœuvres de réanimation nécessaires
  • Épisodes récurrents
  • Prématurité moins de 32 semaines et âge post-conceptionnel de moins de 45 semaines
  • Âge de moins de 2 mois
  • Toute anomalie à l’examen physique
  • Décès inexpliqué dans la fratrie
  • Suspicion de maltraitance

PRISE EN CHARGE

Traitement

Une observation de courte durée avec un monitoring cardiorespiratoire incluant saturométrie en milieu hospitalier peut être indiquée.

Indications d’hospitalisation :

  • Épisode significatif (de plus d’une minute ou nécessitant des manœuvres de réanimation)
  • Épisodes récurrents
  • Ancien prématuré (moins de 32 semaines) et âge post-conceptionnel de moins de 45 semaines
  • Moins de 2 mois
  • ATCD cardiaque, respiratoire, neurologique, génétique, métabolique
  • Infection respiratoire (IVRS, IVRI)
  • Suspicion de convulsion ou maltraitance
  • Intoxication
  • Toute anomalie à l’examen physique
  • Décès inexpliqué dans la fratrie
  • Facteurs sociaux

Conseils de départ

Un congé après l’évaluation initiale pourrait être envisagé si :

  • L’enfant
    • A un examen physique normal
    • Est né à terme (ou 45 semaines âge post-conceptionnel) et est âgé de plus de 2 mois
    • N’a pas d’antécédent significatif
  • L’événement était
    • Un premier épisode
    • Bref
    • Non sévère
    • Auto-résolutif
    • Isolé, sans autre symptôme significatif

 

En tenant compte du niveau d’anxiété parentale et du milieu social.

Un suivi à 3-4 jours est suggéré.

Expliquer aux parents l’absence d’association entre le BRUE et la mort subite.

Quand référer

Transférer vers un centre hospitalier avec soins intensifs pédiatriques si épisodes sévères ou examen physique anormal.

Discuter pré transfert

Numéro de téléphone central téléphonique CCAR: 514-345-4931 poste 4992

C Gagnon (pédiatrie HMR), J Turgeon (pédiatrie HSJ), ED Trottier (urgence HSJ)

En ligne mai 2015, révision 0ctobre 2021