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Document interne, intranet HSJ:  Saignement post adéno-amygdalectomie 

 

Généralités

L'amygdalectomie (avec ou sans adénoïdectomie) est l'une des chirurgies les plus fréquemment pratiquées en pédiatrie, tant en centre hospitalier général que pédiatrique.  Bien que courante, cette procédure n'est pas dépourvue de risque.  L'hémorragie post amygdalectomie constitue la complication potentiellement létale la plus fréquente survenant dans 1-7% des cas.  Même en cas de saignement léger initialement, le risque d'évolution vers l'hémorragie sévère peut atteindre 40%, le tout pouvant rapidement évoluer vers le choc, le compromis des voies aériennes et même le décès. 

L'hémorragie post amygdalectomie se divise en 2 types :

  • Primaire: survient dans les 24 heures suivant la chirurgie
  • Secondaire: survient plus de 24 heures après la chirurgie, généralement au 5e à 10e jour post opératoire.  Ce type d'hémorragie survient lors de la résorption du caillot au niveau de la loge amygdalienne. 

 

Considérant le risque de morbidité/mortalité lié au saignement post amygdalectomie, une prise en charge prudente et agressive s'avère primordiale même dans les cas où le saignement semble faible ou résolu.  L’enfant peut avoir perdu une portion significative de son volume circulant en avalant le sang provenant de la gorge.  Dans ces situations, les signes cliniques de saignement sont tardifs et dramatiques.

ÉVALUATION

Histoire

Histoire chirurgicale

  • Date de la procédure
  • Complication lors de la chirurgie ou en post opératoire (rechercher particulièrement une histoire de saignement important)

 

Antécédents personnels ou familiaux

  • Coagulopathie, dysfonction plaquettaire ou histoire de saignement significatif lors de procédure mineure (ex : lacération, extraction dentaire), hémorragies péripartum

 

Histoire Médicamenteuse

  • Prise de médicament(s) pouvant induire une dysfonction plaquettaire ou une coagulopathie (ex. : ASA, warfarine (Coumadin), produits naturels)

 

Histoire actuelle:

  • Saignement pouvant prendre la forme de :
    • Hémoptysie, hématémèse, sang sur l’oreiller, déglutition excessive (plus jeunes), méléna (rare)
  • Nombre d'épisodes de saignement
  • Quantité approximative de sang objectivée lors de ces épisodes
    • filets de sang? caillots?
    • sous-estimation systématique en raison du sang avalé et du volume des caillots qui se contractent
  • Délai depuis le dernier épisode et intervalle entre les saignements
  • Présence de symptôme(s) d'anémie sévère ou d'évolution vers le choc :
    • Asthénie/faiblesse importante
    • Pâleur
    • Orthostatisme/lipothymie/syncope*
    • Confusion*

* Symptômes laissant suspecter la présence d'un choc hémorragique 

Examen physique ciblé

ABCD :

AB : signes de compromis des voies aériennes, désaturation

CD : signes de choc :

  • Signes vitaux (SV) : rechercher la présence de tachycardie, tachypnée, hypotension, pression artérielle "pincée"
  • Examen : pâleur, diaphorèse, peau marbrée, extrémités froides, refill capillaire allongé, diminution des pouls périphériques, diminution de la diurèse, altération de l'état de conscience, non réaction aux ponctions veineuses.

 

Examen du pharynx :

  • Recherche d'un site de saignement ancien ou actif au niveau des fosses amygdaliennes
  • Si présence d'un caillot, évaluer si absence/présence de saignement surajouté
  • *La présence d'un tissu de granulation blanc/jaunâtre au niveau du pharynx est normal et attendu dans les jours suivant la chirurgie.*

 

Si l'état clinique le permet : peser le patient 

 

Investigations

Pour tous les patients chez qui un saignement post amygdalectomie est suspecté :

  • FSC
  • Coagulogramme et fibrinogène (demander de garder plasma résiduel en réserve)
  • Code 50 (grouper-croiser ou "cross-match")

 

Si patient instable ou suspicion de saignement important :

  • Glycémie, Na, K, Cl, calcium, urée/créatinine
  • Gaz veineux/ Lactate veineux (prélevé sans garrot, envoyé sur glace au laboratoire)
  • Demander la mise de culots globulaires en réserve

 

**ÉVALUER SI CRITÈRES DE SÉVÉRITÉ**

  • Histoire laissant suspecter la présence d'un saignement important
  • Anomalie(s) des SV ou signes de choc 
  • Compromis des voies aériennes secondaire à l'hémorragie
  • Saignement actif, hémoptysie ou hématémèse en quantité importante objectivée
  • Chute de l'hémoglobine jugée significative (si saignement tardif chronique, le volume circulant peut être contracté et la valeur de l’hémoglobine faussement normale ou élevée)
  • Anomalie(s) significative(s) des paramètres de coagulation  et/ou thrombocytopénie
  • Présence d'une acidose métabolique et/ou augmentation des lactates 

 

PRISE EN CHARGE

Traitement

La prise en charge du patient atteint d'un saignement post amygdalectomie dépend de la stabilité du patient et de l'intensité de la perte sanguine.

Toutefois, en raison du potentiel d'évolution vers l'hémorragie massive, même si moindre doute, les mesures suivantes sont recommandées:

Pour TOUS les patients présentant un saignement post amygdalectomie suspecté ou confirmé:

  • À jeun (NPO)
  • SV fréquents
  • Installer le patient sur civière, en position semi assise ou assise
  • Voie veineuse et soluté : D5% NaCl 0,9% à 1-1,5 X les besoins d'entretien
  • Administrer LE PLUS TÔT POSSIBLE une dose d'acide tranexamique par voie IV
    • Voie IV : 10 mg/kg/dose (max 500 mg) IV q8h à répéter aussi longtemps que le patient est à jeûn; par la suite, poursuivre avec acide tranexamique 25 mg/kg po (max 1500mg) q 8h x 2 semaines
  • Aviser l'ORL de garde

 

Si le patient présente un/des critère(s) de sévérité, en plus des recommandations précédentes :

  • Salle de choc
  • Moniteur cardiaque, saturométrie en permanence et TA aux 15 minutes
  • Aviser l'inhalothérapeute
  • Installer une 2e voie veineuse (calibre maximal selon le format de l'enfant)
  • Encourager l'enfant à cracher et à utiliser une succion doucement dans la bouche (selon l'âge)
  • Considérer l'application de débarbouillette humide + glace sur la nuque du patient  (peu d'évidences)

 

  • Si non déjà administrer, administrer LE PLUS TÔT POSSIBLE
    • une dose d'acide tranexamique: 10 mg/kg/dose (max 500 mg) (voir ci haut)
    • Au besoin : transfusion de culot globulaire (suggérons 15 ml/kg ad 1 culot, à répéter au besoin)
    • Aviser l'hématologue de garde
    • Si le patient rencontre les critères d'hémorragie massive (soit une perte sanguine rapide objectivée ou anticipée > 50% du volume sanguin total) ou présente les signes/symptômes de choc, les mesures suivantes sont recommandées, en plus des précédentes :

 

  •  Si le patient présente un compromis des voies aériennes, les mesures suivantes sont recommandées, en plus des précédentes:
    • Aviser l'anesthésiste
    • Se référer à l'algorithme "Prise en charge des voies aériennes en cas de compromis actif ou imminent" (Annexe 1)

AlgorithmeHPA20140915 ou cliquer sur:

Saignement post AA sept2014 voie aérienne

 

Le traitement définitif du patient atteint d'un saignement post amygdalectomie actif demeure la prise en charge par l'ORL en salle d'opération. 

En cas de saignement jugé mineur à l’histoire et NON actif, débuter l'acide tranexamique par voie orale

  • Voie PO : 25 mg/kg/dose po aux 8 heures (max 1500 mg/dose) x 2 semaines
  • En cas de congé après l'évaluation par l'ORL, poursuivre ce traitement pour 14 jours à domicile et remettre feuille conseils parents- saignement post adéno-amygdalectomie.

 

Conseils de départ

A remettre aux parents au congé:

Conseils Saignement post-adenoamygdalectomie15092014 ou cliquer sur

Saignement post AA sept2014

 

Quand référer

Toujours consulter l'ORL

Consulter l'hématologue si :

  • Présence de critère(s) de sévérité
  • Une/des transfusions sanguines sont envisagées
  • Application du Protocole Hémorragie massive

 

Consulter l'anesthésiste si :

  • Évolution probable vers une intubation
  • Suspicion ou évidence d'un compromis des voies aériennes

 

Transfert vers un centre tertiaire

Toute suspicion de saignement post-amygdalectomie mérite une évaluation rapide par un ORL.  De plus, dans les cas plus sévères, l'accès à une salle d'opération avec expertise pédiatrique est nécessaire.  Un transfert sécuritaire du patient devra être envisagé si le centre hospitalier ne rencontre pas ces critères. 

En cas de saignement actif ou d’histoire de saignement, il est recommandé d'administrer l'acide tranexamique avant le transfert à raison de 10 mg/kg IV (max : 500 mg) ou 25 mg/kg PO (max : 1500 mg) si l'installation d'une voie veineuse s'avère infructueuse.

Discuter pré transfert:

Numéro de téléphone central téléphonique CCAR: 514-345-4931 poste 4992

 

J Ouellet-Pelletier (urgence, CHUL Québec), GE Rivard (Hématologie HSJ), P Bédard (pharmacie HSJ), MC Quintal (ORL HSJ),  E Villeneuve (anesthésiste HSJ), ED Trottier (urgence HSJ)

En ligne Septembre 2014