La bronchiolite est une infection virale des voies respiratoires inférieures (IVRI, à la différence des IVRS) affectant principalement les nourrissons et les jeunes enfants de moins de 12 mois, avec un pic chez les enfants de moins de 6 mois qui représentent la grande majorité des hospitalisations pour bronchiolite. La bronchiolite est la cause la plus fréquente de détresse respiratoire et d’hospitalisation dans ce groupe d’âge. Elle peut affecter les enfants jusqu’à l’âge de 24 mois.

Le virus respiratoire syncytial (VRS) est le virus le plus fréquemment retrouvé dans la bronchiolite. Il présente un caractère saisonnier qui occasionne des épidémies survenant principalement à l’automne et en hiver dans notre climat tempéré (en dehors de la pandémie covid-19).

Le 2^ième virus le plus souvent en cause est le rhinovirus qui est également responsable de la plupart des rhumes.  D’autres virus sont moins fréquemment impliqués: parainfluenza,  metapneumovirus humain, influenza, adénovirus, coronavirus, paréchovirus,…).

• Asthme du nourrisson (considérer chez enfants > 9 mois avec épisode de wheezing récurent)
• Pneumonie bactérienne ou virale
• Cardiopathie (congénitale, myocardite)
• Coqueluche (apnées)
• Aspiration d’un corps étranger
• Pneumonie d’aspiration
• Fibrose Kystique
• Réaction allergique
• Reflux gastro-oesophagien
• Laryngotrachéomalacie
• Fistule trachéo-oesophagienne, anneau vasculaire

L’infection débute généralement par des symptômes d’IVRS (rhinorrhée, congestion, toux progressive sifflante) d’une durée de quelques jours (1-3 jours).

L’évolution habituelle est une progression vers des symptômes d’IVRI, avec respiration sifflante, vers une détresse respiratoire (tachypnée, tirage, battement des ailes du nez possible), avec un pic de sévérité entre les jours 3 et 5 puis une amélioration progressive. La toux peut persister plusieurs semaines.

Les jeunes bébés sont à risques de développer des apnées qui peuvent parfois se présentées de façon isolée et être la seule manifestation d’une infection à VRS.

Une fièvre généralement de bas grade (30% des cas) peut être présente (<39°C).

Durée des symptômes : 10-12jrs (90% résolution à 3 semaines)

Une diminution des apports hydriques doit être recherchée.

• Signes vitaux:  mesure de la saturation en oxygène après hygiène nasale
• Congestion nasale et encombrements par des sécrétions +++
• Toux persistante et/ou tachypnée et/ou tirage (intercostal, sous-costal, sus-sternal, battement des ailes du nez, « head bubbing ») et auscultation contributive (râles bronchiques, crépitants, wheezing, sibilances surtout expiratoires, temps expiratoire allongé).
• Signes de déshydratation (bouche sèche, diminution de la diurèse, mauvaise perfusion périphérique,…)
• Signes d’hypoxémie (pâleur, léthargie)
• Cyanose

Évaluation de la gravité initiale

Facteurs de risque de sévérité ou complications

La sévérité des symptômes et les complications surviennent plus fréquemment chez les jeunes bébés (<3mois) ou chez les enfants qui présentent certaines comorbidités.

Complications possibles

Environ 2% des patients nécessiteront un support ventilatoire (VNI, IET).

La bronchiolite est un diagnostic clinique et repose principalement sur l’anamnèse et l’examen physique. Des investigations de routine sont rarement à effectuer. 

Certaines investigations sont indiquées uniquement en cas de suspicion de complications (ex. infectieuses), de suspicion d’un autre diagnostic ou pour aider le praticien sur l’évaluation de la sévérité afin de guider le type de support ventilatoire à proposer :

• Radiographie pulmonaire: n’est pas recommandée d’emblée même en cas d’hospitalisation mais peut être indiquée si :
  • Fièvre élevée (>39°) et prolongée (>48-72h) ou si une asymétrie auscultatoire pouvant faire suspecter une pneumonie.
  • Détresse respiratoire sévère nécessitant une hospitalisation aux soins intensifs
  • Évolution inhabituelle ou pas d’amélioration clinique telle qu’attendue
  • Souffle cardiaque
• Gaz capillaire: si symptômes sévères et si transfert aux SI envisagé afin de guider le choix du support ventilatoire proposé.
• Glycémie et électrolytes: non recommandé sauf si signes de déshydratation importante.
• Cultures bactériennes et FSC: non indiquée d’emblée, à considérer si tableau septique associé ou si nourrisson fébrile de 2 mois et moins.
• Tests virologiques: non recommandé car ne change pas la prise en charge (PCR, recherche rapide)

Le traitement de la bronchiolite est principalement un traitement de support afin de maintenir une bonne oxygénation et hydratation.

Traitement de 1^ière ligne

• Aspiration nasale des sécrétions régulièrement
• Oxygénothérapie si saturation <90% (<92% si <6semaines ou comorbidités)
  • Pour la majorité des enfants, il n’est pas suggéré de suivre la saturométrie en continue, mais suivre lors de la prise des SV. Cela est indiqué en cas d’apnées à l’histoire ou encore pour des enfants très vulnérables qui sont en phase aiguë de bronchiolite (prématurité, nouveau-né <1 mois).
• Alimentation :
  • Favoriser boires et allaitements fréquents (plus petits boires plus fréquents si nécessaire)
  • Gavages par voie nasogastrique (TNG) en bolus ou en continu si détresse respiratoire trop importante et risque d’aspiration.
  • Considérer hydratation IV avec du NaCl 0,9%/Dextrose 5% si intolérance au gavage ou si détresse respiratoire sévère.

Traitements pouvant être considérés

• Nébulisation épinéphrine: non recommandée de routine, mais vaut la peine d’être tentée chez les jeunes bébés lorsque qu’une détresse respiratoire modérée à sévère persiste malgré l’aspiration nasale répétée des sécrétions.
  • Épinéphrine 1 mg/mL
    • <5 kg: 2.5 mg (2.5 mL)
    • ≥5 kg: 5 mg (5 mL)
• Salbutamol : non recommandé d’emblée surtout si 1^er épisode de wheezing, mais vaut la peine d’être tenté pour 2 traitements si enfant > 9 mois (surtout si histoire personnelle ou familiale d’atopie/eczéma/asthme ou symptômes modéré-sévère). Ne doit pas être poursuivi s’il y a absence de réponse.
• Glucocorticoïdes : non recommandés d’emblée surtout si 1^erépisode. Considérer chez enfant plus vieux (>9 mois) si suspicion asthme (réponse au salbutamol +/- récurrence des épisodes)
• Antibiotique : pas d’emblée, sauf si infection bactérienne évidente.
• Salin hypertonique et physiothérapie respiratoire non indiqués.

Traitement de 2^e ligne 

En cas d’échec de la prise en charge initiale avec majoration de la détresse respiratoire, considérer un support ventilatoire non-invasif (VNI).

• Oxygénothérapie à haut débit (HNFC) : Si l’O2 à bas débit ne suffit pas et détresse respiratoire sévère (non recommandé en préventif pour les patients ayant besoin d’O2) : 2L/kg et FiO2 pour saturation entre 92 et 97%.
• Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) : en cas de sévérité initiale importante ou d’échec du HNFC. Le niveau initial de CPAP est de 7 cm H₂
• Possibilité de VNI à 2 niveaux de pression (BiPAP, NAVA): si échec de CPAP (Paramètres initiaux : PEEP 5-7cm H2O, Aide inspiratoire au-dessus de la PEEP 3-5cm H2O).
• Intubation : en cas d’échec de la VNI (actuellement moins de 5% des patients aux SI).

Indications d’hospitalisation

• Détresse respiratoire persistante et/ou tachypnée marquée soutenue (>70/min)
• Apnées ou cyanose
• Saturation à l’air ambiant <92% soutenue pour les bébés <6 semaines et <90% pour les bébés >6 semaines
• Hydratation orale inadéquate (par ex. inférieure à 50% et/ou signes de déshydratation)
• Jeunes bébés avec comorbidités à risque de se détériorer.
• Chez les jeunes bébés (<12semaines), la décision d’hospitalisation doit tenir compte du fait que les symptômes peuvent s’aggraver entre le 3^e et le 6^e jour de l’infection.

Retour à domicile et surveillance :

• Aucun critère d’hospitalisation
• Hygiène nasale au besoin avec technique adéquate
• Surveiller les apports hydriques (objectif > 50%) et la diurèse (> 3/j)
• Donner documentation aux parents
• Donner les bons conseils de retour

Information destinée aux parents, publié 2020:

• https://www.chusj.org/fr/soins-services/U/Urgence/bronchiolite
• Dépliant Bronchiolite Français CHU Sainte-Justine 
• Dépliant Bronchiolite Anglais CHU Sainte-Justine

N Lucas (urgence), S Essouri (pédiatrie), S Morneau (inhalothérapie)

Révisé A Boutin (urgence), EDT

En ligne Février 2022