COVID-19: prise en charge générale

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Document interne, CHU Sainte-Justine:

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Généralités

CE DOCUMENT ÉTAIT VALIDE AU MOMENT DE SA RÉDACTION. 

Rédigé 30 mars 2020. Révisé les 20 avril, 1er et 13 mai 2020.

Voir aussi: Nos Outils de références- COVID-19

Une version « aide-mémoire » de ce guide est aussi disponible: Aide memoire guide clinique general 1er mai.

La COVID-19 est la maladie à SARS-CoV-2, un nouveau coronavirus découvert en Chine à la fin de l’année 2019. Les symptômes de la COVID-19 sont majoritairement la fièvre, la toux et les difficultés respiratoires. Les données probantes en pédiatrie demeurent limitées, mais il semblerait que les enfants soient à risque de développer la COVID-19, mais que leur pronostic soit plus favorable que celui des adultes atteints. (Dong Pediatrics 2020)

PRÉSENTATION CLINIQUE SUSPECTE

  • Fièvre (57% des patients), toux (54%), maux de gorge (29%), rhinorrhée (8%), diarrhée (11%), vomissements (9%), difficultés respiratoires (19%), fatigue (38%), myalgies/arthralgies (15%), céphalées (14%) (WHO-Chine 2020, SCP avril 2020)
  • Particularité pédiatriques: plus de patients asymptomatiques (jusqu’à 16% selon les études), moins souvent de fièvre, plus de diarrhées, très peu de rhinorrhée/congestion (Lu NEJM 2020)

    Permission autorisée

  • Cas rapportés d’anosmie et d’agueusie. Voir INESSS Anosmie – Perte de goût – Obstruction nasale et COVID-19.
  • Cas possibles d’atteintes cutanées plus limitées (incluant perniose, vésicules) et de manifestations cutanées associées à des dommages vasculaires chez des patients plus malades (incluant vasculite, lesion ischémique). Voir INESSS Manifestations cutanées et COVID-19.
  • En date du 13 mai 2020, des inquiétudes ont été soulevées quant à une association temporelle entre la COVID-19 et des atteintes hyper-inflammatoires ressemblant à la maladie de Kawasaki et au choc toxique. Des dysfonctions myocardiques et des défaillances multi-viscérales graves ont aussi été rapportées. Le programme canadien de surveillance pédiatrique en fait le suivi.

ÉVALUATION

Histoire

Depuis le 24 mars 2020, une transmission communautaire soutenue a été confirmée au Québec. Tout patient présentant toux, fièvre, difficultés respiratoires, symptômes gastro-intestinaux, atteinte cutanée aigüe, ou anosmie/agueusie doit être considéré comme possiblement atteint de COVID-19. 

Afin de diminuer les risques, l’histoire peut être faite par téléphone. 

Points à rechercher à l’histoire:

  • Fièvre (degré, durée)
  • Présence de toux, rhinorrhée, mal de gorge, symptômes gastro-intestinaux, fatigue, myalgies, anosmie/agueusie, céphalée, éruption cutanée
  • État d’hydratation 
  • Autre symptôme laissant suspecter foyer infectieux autre que la COVID-19, par exemple
  • Histoire de voyage ou de contact avec un voyageur malade
  • Contact avec une personne malade (de la COVID-19 ou autre)

Antécédents importants à rechercher. Voir INESSS COVID-19 et personnes immunodéprimées:

  • Affections bronchopulmonaires chroniques, asthme sévère, dysplasie bronchopulmonaire, fibrose kystique, malformation des voies aériennes
  • Cardiopathies congénitales cyanogènes ou hémodynamiquement significatives, insuffisance cardiaque
  • Néphropathies chroniques graves, syndrome néphrotique
  • Maladies métaboliques (incluant le diabète) 
  • Anémie falciforme et autres hémoglobinopathies 
  • Pathologies neurologiques incluant maladies neuromusculaires, encéphalopathies épileptogènes 
  • Déficiences immunitaires congénitales ou acquises (VIH, traitement immunosuppresseur) 
  • Néoplasies (sous chimiothérapie ou radiothérapie) 
  • Greffe de moelle osseuse ou d’organe solide 
  • Maladies rhumatologiques (ex. polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux systémique)

Examen physique ciblé

Un examen physique ciblé est suggéré pour les patients avec COVID-19 suspectée ou confirmée.

Pour les équipements de protection individuelle Voir: Affiche EPI à imprimer v3 20 avril 20

  • La Direction de la Santé Publique de Montréal recommande d’appliquer des mesures contre la

    Protection gouttelettes/contact (photo: G Larose)

    transmission par gouttelettes/contact pour ces patients: blouse, gants en nitrile,masque et protection oculaire (masque avec visière intégrée ou masque de procédure et visière).

  • Toutefois, précautions aérienne/contact requises lors d’intervention médicales générant des aérosols (IMGA) OU si patient avec symptômes sévères: blouse imperméable, gants, masque N95 et visière. Voir directive MSSS Équipement de protection individuelle.

    • Procédures générant des aérosols:
      • Aspiration naso-pharyngée et soins de trachéostomie
      • Médicaments en nébulisation
      • Ventilation non-invasive incluant lunettes nasales haut-débit et ventilation au ballon-masque
      • Intubation
      • Réanimation cardio-respiratoire
      • CoughAssist

 

Protection aérienne/contact (photo: G Larose

  • Symptômes sévères: toux ou difficultés respiratoires avec au moins un des symptômes suivants:
    • Cyanose centrale ou saturation < 90 % à l’air ambiant
    • Détresse respiratoire sévère
    • Signes de pneumonie avec diminution marquée de l’état général (ex: incapacité de boire, léthargie, perte de conscience, convulsions)

 

  • Des salles à pression négative devraient être disponibles pour ces patients.

Investigations

POUR TOUS PATIENTS AVEC COVID-19 SUSPECTÉE:

  • PCR SARS-CoV-2
    • Écouvillon nasopharyngé pour les patients non hospitalisés
    • Écouvillon oro-nasopharyngé à prioriser pour les patients hospitalisés
      • Attention: si écouvillon nasopharyngé déjà fait, par exemple au triage, NE PAS répéter de PCR oro-nasopharyngé d’emblée
      • Utiliser le même écouvillon pour l’oropharynx, puis le nasopharynx
  • Dans notre CHU, nous ne faisons PAS de PCR multiplex viral, PAS PCR coqueluche/mycoplasme
  • Test détection rapide VRS/influenza si patient immunosupprimé ou admis aux soins intensifs

SELON SÉVÉRITÉ, SI BILANS REQUIS OU HOSPITALISATION :

  • FSC (↓ lymphocytes, ↓ plaquettes), ionogramme, calcium ionisé mesuré, phosphore, magnésium, urée, créatinine (↑)
  • CRP (↔ ou ↑ associée à sévérité)
  • Hémoculture
  • Gaz capillaire ou veineux
  • Coagulogramme (↑ PT), D-dimères (↑)
  • Bêta-hCG sanguin si adolescente pubère

SI ATTEINTE SYSTÉMIQUE SÉVÈRE :

  • Acide lactique
  • Troponines
  • ALT, bilirubine totale (↑) et conjuguée
  • LDH (↑), ferritine (↑), triglycérides (↑) (si syndrome d’activation macrophagique suspecté)

IMAGERIE:

  • Radiographie pulmonaire selon indication clinique
  • ECG si suspicion d’atteinte myocardique

PRISE EN CHARGE

Traitement

ANTIVIRAUX ET TRAITEMENT SPÉCIFIQUE

Il n’y a pas de traitement approuvé pour la COVID-19. La prise en charge repose donc principalement sur le traitement de support. La stratégie recommandée se veut conservatrice étant donné que les enfants sont moins à risque d’être hospitalisés ou de développer des formes graves de COVID-19. Elle est susceptible de changer selon l’évolution des connaissances et des directives ministérielles (INESSS). Voir INESSS Traitement spécifique à la COVID-19.

TRAITEMENTS D’ENTRETIEN DES MALADIES CHRONIQUES

  • Les médicaments pris de façon chronique (corticostéroïdes inhalés, aspirine, immunosuppresseur/ immunomodulateur, IECA, ARA) doivent être poursuivis, à moins d’un avis contraire du médecin traitant.

ANTIPYRÉTIQUES

À l’heure actuelle, il n’existe pas de preuve que les AINS aggravent la COVID-19 chez l’enfant (SCP, EMA, Association des pharmaciens du Canada). Santé Canada recommande d’utiliser l’acétaminophène ou l’ibuprofène pour soulager les symptômes de fièvre chez les patients atteints d’une COVID-19 présumée. L’INESSS suggère de privilégier l’acétaminophène en premier lieu. 

Nous recommandons pour l’instant de ne pas changer la pratique actuelle: acétaminophène en première ligne et ibuprofène en seconde ligne.

  • Acétaminophène PO ou intrarectal 15 mg/kg/dose (max 650 mg) pour une dose
  • Acétaminophène PO ou intrarectal 12,5 mg/kg/dose (max 650 mg) aux 4 heures régulier pour 48 heures puis PRN

Si la fièvre ≥ 39°C persiste malgré l’acétaminophène, considérer ibuprofène aux doses recommandées chez les enfants de plus de 6 mois en respectant les contre-indications reconnues:

  • Ibuprofène PO 10 mg/kg/dose (max 400 mg) aux 6-8 heures PRN
  • Ne pas administrer ibuprofène intrarectal

HYGIÈNE NASALE

  • L’hygiène nasale (BBG ou seringue) peut être effectuée en salle à pression neutre avec équipement de protection contre la transmission gouttelettes/contact (masque visière, blouse et gants).
  • Pour sa part, l’aspiration naso-pharyngée doit être effectuée en salle à pression négative avec équipement de protection contre la transmission aérienne/contact (masque N95, visière face shield, blouse et gants).

OXYGÉNATION ET VENTILATION

PNEUMONIE

Traitement oral de suspicion de surinfection bactérienne

  • Amoxicilline PO 30 mg/kg/dose (max 1000 mg) TID

Si allergie à la pénicilline (non-anaphylactique) documentée :

  • Cefprozil PO 15 mg/kg/dose (max 500 mg) BID

Si anaphylaxie/choc anaphylactique à un antibiotique de la famille des pénicillines documenté :

  • Azithromycine PO 10 mg/kg (max 500 mg) pour une dose, puis 5 mg/kg (max 250 mg) PO aux 24 heures pour 4 jours
    OU
  • Clarithromycine PO 7,5 mg/kg/dose (max 500 mg) BID
  • Interaction possible entre la clarithromycine et certains médicaments expérimentaux « anti-COVID-19 »

Traitement IV de suspicion de surinfection bactérienne

  • Ampicilline IV 50 mg/kg/dose (max 2000 mg) aux 6 heures

Si patient admis aux soins intensifs ou présence d’un empyème/abcès pulmonaire ou se détériorant sous amoxicilline + acide clavulanique :

  • CéfoTAXime IV 50 mg/kg/dose (max 2000 mg) aux 6 heures

Si absence de voie :

  • CefTRIAXone IM 75 mg/kg/dose (max 1000 mg) aux 24 heures

Si empyème/abcès, ajouter également :

  • Cloxacilline IV 50 mg/kg/dose (max 2000 mg) aux 6 heures

Traitement mycoplasme

Patient > 5 ans avec critères de soins intensifs ET radiographie compatible (pneumonie interstitielle) OU non-réponse au traitement (> 24 heures) par céphalosporines ou pénicillines

  • Azithromycine PO 10 mg/kg (max 500 mg) pour une dose, puis 5 mg/kg (max 250 mg) PO aux 24 heures pour 4 jours
    OU
  • Clarithromycine PO 7,5 mg/kg/dose (max 500 mg) BID
  • Interaction possible entre la clarithromycine et certains médicaments expérimentaux « anti-COVID-19 »

Traitement influenza 

Traitement de l’influenza suspectée ou prouvée: oseltamivir (tamiflu) empirique à considérer chez patients immunosupprimés ou admis aux soins intensifs, en attendant résultat de test rapide VRS-influenza.

  • Tamiflu posologie suivante: 
    • < 12 mois: 3 mg/kg/dose PO BID
    • ≥ 1 an et ≤ 15 kg: 30 mg PO BID
    • > 15 kg et ≤ 23 kg: 45 mg PO BID
    • > 23 kg et ≤ 40 kg: 60 mg PO BID
    • > 40 kg: 75 mg PO BID

ASTHME

Il est recommandé que les enfants asthmatiques continuent de recevoir leur traitement habituel, particulièrement les corticostéroïdes inhalés (CSI), tel que prescrit par leur médecin. Maintenir un contrôle optimal de leur asthme est primordial afin de prévenir les exacerbations et les visites à l’urgence (voir le point de pratique « L’asthme pédiatrique et la COVID-19 » de la Société Canadienne de Pédiatrie). Il faut aussi s’assurer que la bonne technique est utilisée lors de l’administration de médicaments en inhalation. Des dépliants à cet effet sont disponibles sur le site internet du CHU Sainte-Justine: https://www.chusj.org/fr/soins-services/A/Asthme/Enfants-et-Familles/documentation/Documentation.

Il est possible qu’il y ait une pénurie de médicaments utilisés dans l’asthme. La Société Canadienne de Thoracologie propose un tableau de doses comparatives de corticostéroïdes inhalés. En cas de pénurie de salbutamol en aérosol-doseur, le salbutamol en disque ou la terbutaline en Turbuhaler pourraient être utilisés chez les enfants capables d’utiliser le dispositif correctement (au moins 6-8 ans).

En contexte aigu, éviter la nébulisation de salbutamol; utiliser aérosol-doseur ou Ventolin IV, selon la gravité de la crise. 

Compte-tenu de l’incertitude actuelle de l’effet des corticostéroïdes en présence du COVID, favoriser une durée plus courte de corticothérapie systémique jusqu’à l’obtention du résultat négatif à la COVID.

LARYNGITE

  • Laryngite légère à sévère (voir Guide Laryngite) : Corticostéroïdes systémiques usuels
  • Laryngite sévère (stridor au repos et tirage importants ou, désaturation): ÉPInéphrine nébulisée ou Héliox -ATTENTION: pour CAS SÉVÈRES seulement
    • L’administration d’épinéphrine nébulisée nécessite une chambre à pression négative et l’utilisation d’un système de nébulisation avec filtre viral/bactérien Filta-Guardmd (99.999% d’efficacité de filtration) avec un masque de réanimation pour prescription d’aérosol humide, et un équipement de protection contre la transmission aérienne/contact (masque N95, visière face shield, blouse et gants). L’administration d’Héliox requiert les mêmes précautions que celles énoncées ci-haut pour l’épinéphrine en nébulisation.
    • Certaines alternatives sont présentement en évaluation (épinéphrine en inhalation, épinéphrine intra-musculaire). Voir Point de Pratique de la SCP sur la prise en charge aigüe de la COVID-19.

BRONCHIOLITE

  • Éviter l’administration d’épinéphrine nébulisée dans la bronchiolite.

SOLUTÉS

  • Éviter soluté de base sauf si ne tolère pas PO.
  • Si patient refuse le PO, donner 80% des besoins d’entretien, max 80 mL/heure.
  • Éviter les changements de soluté avant la fin de la poche pour diminuer le gaspillage.
  • Pour patient hospitalisé en pédiatrie: D5% NaCl 0,9% ou NaCl 0,9%.
  • Pour patient en état post réanimation liquidienne ou hospitalisation aux USIP: D5% Lactate Ringer ou Lactate Ringer.
  • Si choc : réanimation liquidienne conservatrice
    • Bolus uniquement si tachycardie ET signe de mauvaise perfusion OU hypotension
      • Lactate Ringer IV 10-20 mL/kg (max 500 mL), répétable au besoin
    • Considérer l’utilisation précoce des vasopresseurs et inotropes
      • ÉPInéphrine si atteinte cardiogénique/choc froid
      • NORépinéphrine si mauvaise perfusion périphérique sans atteinte cardiogénique/choc chaud

Conseils de départ

Référence au congé- Cas suspecté ou confirmé COVID-19:

Conseils du ministère:

Référence pour adolescents par la section médecine d’adolescence du CHU Sainte-Justine:

Quand référer

Selon le cas:

  • Maladies infectieuses pour tous cas confirmés hospitalisés
  • Cardiologie (suspicion clinique d’atteinte cardiaque)
  • Soins intensifs

Transfert vers un centre tertiaire

Numéro de téléphone : 514-345-4919 central téléphonique CCAR

Ligne d’information dédiée à la COVID-19 : 1-877-644-4545

Pour transport, voir aussi: http://www.urgencehsj.ca/protocoles/covid-19-soins-patients-critiques-transport/

Incluant: COVID – Transport interhospitalier pédiatrique

 

S Mousseau (urgence), C Marquis (pharmacie), J Autmizguine (maladies infectieuses), L Alix Séguin (urgence), J Gravel (urgence), A Boutin (urgence), EDT (urgence)

En ligne 28 mars 2020, révisé 20 avril 2020 et le 1er mai 2020.