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Perles Thérapeutiques
Est-ce que votre idée est faite lors de votre prochain cas de méningite bactérienne? Dexaméthasone ou pas de dexaméthasone avant les antibiotiques? Un résumé du débat dans Paediatrics and Child Health Janvier 2006 Le risque de réaction allergique aux céphalosporines chez des patients allergiques à la pénicilline serait de 4,4% chez ceux avec test cutané positif à la pénicilline et de 0,6% chez ceux avec test cutané négatif. NEJM 2006; 354 : 601-9 Cent pour cent d’humidité administrée avec un dispositif pour maximiser la taille des particules afin qu’elles se déposent dans le pharynx n’est pas supérieur à 40% d’humidité administrée par nébulisateur ou à l’humidité administrée par un simple boyau (blow-by) dans le traitement de la laryngite modérée. JAMA 2006; 295 : 1274-80. Un comité aviseur de la FDA vient de demander que l’on place « un black box warning » i.e. une mise en garde sur les risques cardiovasculaires des médicaments utilisés pour traiter le TDAH (amphétamines et méthylphénidate). En effet, non seulement ces agents augmentent la fréquence cardiaque et la pression artérielle mais ils peuvent provoquer des décès subits. NEJM 2006; 354 : 1445-8. Pour une revue récente du traitement du TDAH vous pouvez consulter le site Medscape. Dans une population vaccinée contre le Haemophilus influenzae type b et le Streptococcus pneumoniae, un décompte des globules blancs > 15000 est un pauvre marqueur pour une bactériémie chez l’enfant fébrile de 3 à 36 mois (valeur prédictive positive de 1,5% et rapport de vraisemblance de 1,63). Ceci renforce la notion qu’il n’est pas approprié de donner un antibiotique empiriquement à un enfant fièvreux de 3 à 36 mois uniquement parce que ses globules blancs sont élevés. Pediatr Infect Dis J 2006; 25 : 293-300. L'American Academy of Otolaryngology et le Head and Neck Surgery Foundation ont publié un guide de pratique sur le traitement de l'otite externe basé sur une revue systématique publiée dans le même numéro. Les principales recommandations sont : 1) Ne pas oublier de traiter la douleur, 2) Si le patient a une perforation tympanique ou une tube de tympanostomie, s'assurer d'utiliser une préparation antibiotique qui n'est pas ototoxique comme les quinolones (éviter aminoglycosides et alcool) 3) Si le conduit est obstrué, utiliser une mêche ou nettoyer le conduit. Oto Head Neck Surg 2006; 134: Suppl 1: S4-S23. La revue systématique montre qu'il n'y a pas de différence entre antiseptique vs antibiotique, quinolones vs autres antibiotiques, antibiotique vs antibiotique et stéroides mais que les stéroides seuls sont plus efficaces que la combinaison antibiotique et stéroides. Cependant, ce dernier résultat reste à confirmer. Oto Head Neck Surg 2006; 134: Suppl 1: S44-S48. Compte tenu du risque de dépression respiratoire, le FDA considère maintenant que la prométhazine (Phenergan®) est contre-indiquée chez les enfants de moins de 2 ans. Chez les enfants de plus de 2 ans, on devrait éviter d’administrer la prométhazine avec un autre agent pouvant provoquer une dépression respiratoire et la plus petite dose efficace devrait être administrée. MEDSCAPE 2006 La documentation du degré de douleur dans le dossier chez les enfants est associée avec l’utilisation d’analgésiques et d’opiacés dans les urgences. Lorsque l’intensité de la douleur n’est pas documentée, le risque de recevoir un analgésique est le même que si la douleur était légère. Ceci ajoute aux autres évidences que la douleur chez les enfants est sous-traitée dans les urgences. Pediatrics 2006; 117: 1511-8. Deux études récentes démontrent que les corticostéroides en inhalation administrés en continue ou de façon intermittente n’altèrent pas l’évolution naturelle de l’asthme chez le jeune enfant même s’ils peuvent contrôler les symptômes NEJM 2006;354:1985-97 et NEJM 2006;354:1998-2005. Dans un éditorial on rappelle également que l’utilisation des corticostéroides en inhalation sont controversés chez les enfants de moins de 2 ans particulièrement lors du premier épisode de wheezing. En effet, les épisodes virales en particulier à RSV ne répondent pas aux corticostéroides en inhalation. NEJM 2006;354:2058-60. Au cours des dernières années, le midazolam est venu s’ajouter au diazépam et au lorazépam comme alternative dans le traitement du status épilepticus en première ligne. Dans le moment, il n’est pas clair lequel est supérieur, chacun ayant ses propres avantages et désavantages. Par exemple, le midazolam a l’avantage de pouvoir s’administrer non seulement par voie intraveineuse mais aussi par voie intra-musculaire, intra-nasale ou même buccale; cependant sa durée d’action est courte ce qui va à l’encontre des arguments qui avaient fait que beaucoup d’experts favorisaient le lorazépam plutôt que le diazépam. Curr Opinion in Ped 2006; 18:239-44. Emerg Med J 2006; 23: 472-4. Santé Canada a modifié les renseignements d'ordonnance et les renseignements concernant le patient qui s'appliquent à tous les médicaments utilisés pour contrôler le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention et avise les Canadiens de ne pas utiliser ces médicaments s'ils souffrent d'hypertension artérielle, d'artériosclérose ou d'hyperthyroïdie, ou encore d'une maladie ou d'une anomalie cardiaque. Renseignements importants en matière d'innocuité émis par Santé Canada concernant les médicaments pour le TDAH. Il n’existe, dans le moment, aucune donnée concernant l’efficacité et la sécurité des hypnotiques ou psychotropes pour traiter l’insomnie chez les enfants selon un « consensus statement » de l’AAP. Pediatrics 2006; 117; 1223-32. Selon une revue systématique l’association kétamine-midazolam semble plus efficace et avoir moins d’effets néfaste que l’association fentanyl- midazolam ou celle propofol – fentanyl pour les réductions de fracture chez les enfants à l’urgence. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160 : 46-51. Des doses répétées de charbon de bois activé (MDAC) sont généralement recommandées dans les intoxications avec la carbamazépine, le dapsone, le phénobarbital, la quinine et la théophylline (Position statement MDAC AACT-EAPCCT). En effet, en administrant des doses répétées de charbon de bois activé, on diminue non seulement l’absorption du ou des médicaments, mais on réalise aussi une dialyse intestinale et on interrompt le cycle entéro-hépatique du ou des médicaments. Une étude récente confirme d’ailleurs que l’administration du MDAC diminue la durée du coma et de l’intubation dans l’intoxication à la carbamazépine. Amer J Emerg Med 2006; 24 : 440-3. Dans une étude publiée récemment chez des nourrissons avec un botulisme suspectée, l’administration d’immunoglobulines spécifiques, Human Botulism Immune Globulin Intravenous (BIG-IV), diminuait la durée d’hospitalisation, la durée de séjour aux soins intensifs, la durée de ventilation mécanique ainsi que la durée d’alimentation parentérale ou par tube de gavage par rapport à un placébo. NEJM 2006; 354 : 462-71. Est-ce que vous connaissez-bien les facteurs d’équivalence des opioïdes? La surveillance nécessaire pour les patients en recevant? A lire: L’analgésie à l’urgence (lignes directrices du Collège des médecins). Une revue systématique récente publiée par the Cochrane Library, conclut que l’évidence supportant l’utilisation des anti-émétiques, en autres l’ondansétron et le métoclopramide, dans le traitement de la gastro-entérite chez les enfants est faible et pas fiable. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents. L’amoxicilline est le premier choix du traitement ambulatoire de la pneumonie chez les enfants et peut être une option valable chez les enfants hospitalisés selon une revue systématique publié récemment par le Cochrane Library. Antibiotics for community acquired pneumonia in children. Cette conclusion est la même que celle d’un groupe de travail du CHU Ste-Justine dans le document Prise en charge des pneumonies communautaires aiguës à la salle d’urgence et dans les unités de pédiatrie de Janvier 2006. Bien que l’on considère généralement les fluoroquinolones comme contre-indiquées chez les enfants en raison du risque d’atteinte cartilagineuse retrouvé chez les jeunes animaux, il existe certaines indications de ces antibiotiques en pédiatrie. L’AAP vient de faire des recommandations à ce sujet. The Use of Systemic Fluoroquinolones. Le vaccin contre le rotavirus a récemment été approuvé au Canada. Pour revoir les recommandations américaines en attendant les recommandations canadiennes ou québéçoises : Prevention of Rotavirus Gastroenteritis Among Infants and Children Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)et deux articles clés NEJM 2006; 354:23-33 et NEJM 2006; 354:11-22. La réanimation liquidienne de l’enfant en acidocétose diabétique est beaucoup moins agressive que chez l’adulte afin d’éviter l’œdème cérébral. Une étude cas-contrôle effectuée au UK reconfirme que l’administration trop rapide de liquide est un facteur de risque de cette complication. En fait, après contrôle pour la sévérité de l’acidose, l’administration de plus de 892 mL de liquide en 4 heures était associée avec une augmentation du risque d’œdème cérébral (OR 6.55 [1.38, 30.97]). Indépendamment, on a également noté une augmentation du risque si l’insuline était débutée dans la première heure (OR 12.7 [1.41, 114.5]). Diabetologica 2006; 49: 2002-9. Vous pouvez consulter le protocole de traitement de l’acidocétose diabétique chez l’enfant utilisé au CHU Ste-Justine. L’American College of Asthma, Allergy, & Immunology a publié un document sur l’âge d’introduction des aliments solides pour éviter les allergies alimentaires: Ann Allerg Asthma Immunol 2006; 97 : 10-21. Les principales recommandations sont: allaitement exclusif pendant 6 mois, introduction des solides à 6 mois, introduction individuelle et graduelle des aliments les plus allergènes comme le lait de vache, les œufs, les arachides, les noix, les poissons et les fruits de mer. Les corticostéroides sont souvent utilisés pour contrôler les symptômes dans la mononucléose. Il existe cependant très peu d’études pour déterminer leurs efficacités et encore moins pour évaluer leurs effets secondaires et complications à court et long terme. Une revue Cochrane, Steroids for symptom control in infectious mononucleosis, a récemment evaluée 7 études sur le sujet y compris une étude effectuée à l’urgence du CHU Ste-Justine : Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:250-254. Est-ce que les bronchodilatateurs autres que l'épinéphrine sont efficaces dans le traitement de la bronchiolite? La réponse selon une revue Cochrane, Bronchodilators for bronchiolitis, est cela dépend! En effet, il y a peu d’évidence supportant leurs usages de façon routière. Cependant, les bronchodilatateurs autres que l'épinéphrine augmenteraient les scores cliniques respiratoires de façon transitoire chez les patients traités en ambulatoire. Il n'y aurait aucun bénéfice chez les patients hospitalisés. Etes-vous prêt pour la saison de l’influenzae? L’utilisation des antiviraux contre l’influenza a été revisé par la Société Canadienne de Pédiatrie : Le recours aux antiviraux contre l’influenza: les lignes directrices recommandées aux cliniciens. La saison des bronchiolites est déjà bien installée. Si vous voulez revoir la prise en charge de ces patients et connaître le niveau d’évidence de vos interventions, veuillez consulter le document de l’American Academy of Pediatrics Diagnosis and Treatment of Bronchiolitis récemment publié. La Société Canadienne de Pédiatrie a émis récemment une prise de position sur La réhydratation orale et la réalimentation rapide dans le traitement de la gastroentérite. Le Broselow tape est souvent utilisé lors de réanimation cardio-vasculaire pour estimer le poids de l’enfant et ainsi déterminer les doses de médicaments à utiliser. Une étude récente nous mets en garde contre l’inexactitude de cette méthode dans certaine situation: Use of the Broselow Tape May Result in the Underresuscitation of Children. Est-ce que votre protocole de sédation consciente est à jour? L’American Academy of Pediatrics vient d’émettre une mise à jour de son guide de pratique : Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures: An Update. Est-ce qu’un traitement de corticostéroides change l’atteinte cardiaque dans la maladie de Kawasaki? Une étude randomisée à double insu répond à cette question: Randomized Trial of Pulsed Corticosteroid Therapy for Primary Treatment of Kawasaki Disease Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur l’administration intra-osseuse des médicaments : Intraosseous Administration of Drugs in Infants and Children Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur le traitement des poux : Trying to Keep Ahead of Lice: A Therapeutic Challenge Pour démystifier la diète cétogène: The Ketogenic Diet: One Decade Later. Pour une revue de la littérature sur le status asthmaticus: Status asthmaticus in children dans Current Opinion in Pediatrics 2007; 19(3):281-7. Une récente revue Cochrane présente les évidences pour l’utilisation des probiotiques dans la prévention de la diarrhée associée aux antibiotiques (Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea). Une autre méta-analyse présente aussi les évidences qui supportent leurs utilisations dans le traitement de la diarrhée aigue (Meta-analysis: Lactobacillus GG for treating acute diarrhoea in children.). Selon une revue Cochrane révisant l’utilisation des antibiotiques pour la prévention des infections urinaires, le nitrofurantoin serait meilleur que le TMP/SMX mais aurait plus d’effets secondaires: Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Dans une étude randomisée à double aveugle, l’ibuprofène s’est avéré meilleur que l’acétaminophène ou la codéine pour réduire la douleur associé à un trauma musculo-squelettique chez l’enfant 1 heures après son administration. Pediatrics 2007; 119: 460-7. Bien que l’on considérait l’utilisation de corticostéroïdes par voie orale pour le traitement de la bronchiolite non efficace, une petite étude suggérait que peut être une dose de 1 mg/kg de dexaméthasone pouvait être efficace. Une étude américaine du PECARN (NEJM 2007; 357 : 331-9) vient cependant de refroidir les enthousiasmes de cette approche. Les résultats de l’étude canadienne, CANBEST du PERC, restent cependant à venir. Vous installez un soluté chez un enfant qui est admis. Lequel choisir ? Une revue systématique (Hypotonic versus isotonic saline in hospitalised children: a systematic review) fait le tour de la question. La réponse : chez les enfants de plus de 1 mois, un soluté isotonique ! Est-ce que le délai de traitement d’une infection urinaire fébrile (PNA) chez le jeune enfant augmente le risque de cicatrice rénale révélée au DMSA ? Une cohorte d’enfant âgé de moins de 1 an a été évaluée prospectivement suggère que non bien que le traitement précoce (moins de 24 heures après le début de la fièvre) semble prévenir l’atteinte rénale en phase aigue : Does Early Treatment of Urinary Tract Infection Prevent Renal Damage? Est-ce que vous connaissez bien les réactions cutanées causées par les médicaments? Même si vous avez répondu oui, l’article Cutaneous reactions to drugs in children mérite d’être lu! Pour une courte mise à jour sur les antidotes (octréoctide, insuline/glucose, intralipides, fomépizole, etc..) et sur le stockage suggéré de chacun des antidotes dans votre centre hospitalier, la lecture du dernier Bulletin d'Information Toxicologique est de rigueur... Est-ce que l'on décontamine ou on ne décontamine pas? Si vous voulez connaître une approche pour répondre à cette question... Vous pouvez lire l'article To decontaminate or not to decontaminate: The balance between potential risks and foreseeable benefits qui discute du triangle de la décontamination gastro-intestinale. Récemment, un comité de l'American Academy of Pediatrics (AAP) fait le point sur la surveillance cardiaque requise chez les patients traités avec des stimulants pour TDAH surtout en vue de recommendations contradictoires de différentes associations professionnelles. En effet, l'American Heart Association a suggéré récemment de faire un ECG chez ces patients ce que l'AAP et l'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry ne suggèrent pas de facon routinière afin de réduire la possibilié de mort subite: voir Cardiovascular Monitoring and Stimulant Drugs for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Lorsque la ceftriaxone et des solutions contenant du calcium sont administrées de façon concomitante et par voie intraveineuse (IV), il y a un risque de précipitation des deux produits. Des cas de réaction mortelle liée à l’interaction ceftriaxone-calcium ayant entraîné la formation de précipités pulmonaires ou rénaux ont été décrits chez des nouveau-nés et des nourrissons. Même si, jusqu’à présent, les cas de formation d’un précipité au niveau intra-vasculaire n’ont été déclarés que chez des patients nouveaux-nés traités par voie intraveineuse avec de la ceftriaxone et des solutions contenant du calcium, un risque théorique d’interaction ceftriaxone-calcium est également présent chez les patients autres que les nouveau-nés.Pour plus de détails voir l'avis de Santé-Canada: Cas de réaction mortelle liée à l’administration intraveineuse de ceftriaxone en association avec des solutions contenant du calcium Le groupe Cochrane vient de mettre à jour le traitement des convulsions généralisées et du status épilepticus chez les enfants. Dans cette revue, Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children, les auteurs concluent: 1) Le lorazépam intraveineux est au moins aussi efficace que le diazépam intraveineux et est associé à moins d'effets adverses. 2) Quand la voie intraveineuse n'est pas disponible, l'évidence d'une étude démontre que le midazolam buccal est le traitement de choix. Vous pouvez également consulter notre nouveau protocole du status epilepticus. |
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